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La Maladie de Kawasaki : description et étude de cas
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AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n’a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document. D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SICD1 de Grenoble : thesebum@ujf-grenoble.fr LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm 1 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE Année : 2013 N° : THESE PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Amane AL NAASAN épouse ERCIYAS Née le 21 novembre 1989 à Grenoble Thèse soutenue publiquement à la Faculté de Pharmacie de GRENOBLE Le lundi 8 juillet 2013 DEVANT LE JURY COMPOSE DE : Président du Jury : Monsieur le Professeur Christian DROUET Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Emmanuel DROUET Membres du Jury : Monsieur le Professeur Walid RACHIDI Madame le Docteur Arije GHANNAM La Maladie de Kawasaki : description et étude de cas 2 Doyen de la Faculté : M. Christophe RIBUOT Vice-doyen et Directeur des Etudes : Mme Delphine ALDEBERT Année 2012-2013 ENSEIGNANTS A L’UFR DE PHARMACIE PROFESSEURS DE UNIVERSITES (n=11) BAKRI Aziz Pharmacie Galénique et Industrielle, Formulation et Procédés Pharmaceutiques (TIMC-IMAG) BOUMENDJEL Ahcène Chimie Organique (D.P.M.) BURMEISTER Wim Biophysique (U.V.H.C.I) DECOUT Jean-Luc Chimie Inorganique (D.P.M.) DROUET Christian Immunologie Médicale (TIMC-IMAG) DROUET Emmanuel Microbiologie (U.V.H.C.I) - GODIN-RIBUOT Diane Physiologie-Pharmacologie (HP2) LENORMAND Jean Luc Ingénierie Cellulaire, Biothérapies PEYRIN Eric Chimie Analytique (D.P.M.) RIBUOT Christophe Physiologie – Pharmacologie (HP2) WOUESSIDJEWE Denis Pharmacotechnie (D.P.M.) PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRACTICIEN HOSPITALIER (n=6) CALOP Jean Pharmacie Clinique (TIMC-IMAG, PU-PH) CORNET Murielle Parasitologie – Mycologie Médicale DANEL Vincent Toxicologie (SMUR SAMU / PU-PH) FAURE Patrice Biochimie (HP2/PU-PH) MOSSUZ Pascal Hématologie (PU-PH) SEVE Michel Biochimie – Biotechnologie (IAB, PU-PH) PROFESSEUR EMERITE (n=1) GRILLOT René Parasitologie Mycologie Médicale (LAPM) 3 MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (n=31) ALDEBERT Delphine Parasitologie-Mycologie (L.A.P.M) BATANDIER Cécile Nutrition et Physiologie (L.B.F.A) BELAIDI-CORSAT Elise Pharmacologie Physiologie –(HP2) BOURGOIN Sandrine Biochimie – Biotechnologie (IAB) BRETON Jean Biologie Moléculaire / Biochimie (L.C.I.B – LAN) BRIANCON-MARJOLLET Anne Physiologie Pharmacologie (HP2) BUDAYOVA SPANO Monika Biophysique (I.B.S) CAVAILLES Pierre Biologie Cellulaire et génétique (L.A.P.M) CHOISNARD Luc Pharmacotechnie (D.P.M) DELETRAZ-DELPORTE Martine Droit Pharmaceutique DEMEILLIERS Christine Biochimie (L.B.F.A) DURMORT-MEUNIER Claire Biotechnologies (I.B.S) GEZE Annabelle Pharmacotechnie (D.P.M) GILLY Catherine Chimie Thérapeutique (D.P.M) GROSSET Catherine Chimie Analytique (D.P.M) GUIEU Valérie Chimie Analytique (D.P.M) HININGER-FAVIER Isabelle Biochimie (L.B.F.A) JOYEUX-FAURE Marie Physiologie - Pharmacologie (HP2) KHALEF Nawel Pharmacie Galénique (TIMC-IMAG) KRIVOBOK Serge Biologie Végétale et Botanique (L.C.B.M) MOUHAMADOU Bello Cryptogamie, Mycologie Générale (L.E.C.A) MORAND Jean-Marc Chimie Thérapeutique (D.P.M) MELO DE LIMA Christelle Biostatistiques (L.E.C.A) NICOLLE Edwige Chimie Thérapeutique (D.P.M) PERES Basile Pharmacognosie (D.P.M) PEUCHMAUR Marine Chimie Organique (D.P.M.) RACHIDI Walid Biochimie (L.C.I.B) RAVEL Anne Chimie Analytique (D.P.M) RAVELET Corinne Chimie Analytique (D.P.M) SOUARD Florence Pharmacognosie (D.P.M) TARBOURIECH Nicolas Biophysique (U.V.H.C.I.) VANHAVERBEKE Cécile Chimie Organique (D.P.M.) 4 MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRACTICIEN HOSPITALIER (n=3) ALLENET Benoit Pharmacie Clinique (THEMAS TIMCIMAG/MCU-PH) BUSSER Benoit Pharmacie (MCU-PH-IAB-INSERM) GERMI Raphaëlle Microbiologie (U.V.H.C.I/MCU-PH) PROFESSEURS CERTIFIES (PRCE) (n=2) FITE Andrée P.R.C.E. GOUBIER Laurence P.R.C.E. PROFESSEURS ASSOCIES (PAST) (n=3) BELLET Béatrice Pharmacie Clinique DON Martin Laboratoire TIMC-IMAG RIEU Isabelle Qualitologie (Praticien Attaché – CHU) TROUILLER Patrice Santé Publique (Praticien Hospitalier – CHU) PROFESSEUR AGREGE (n=1) GAUCHARD Pierre-Alexis (D.P.M) ASSISTANTS HOSPITALO-UNIVERSITAIRES (AHU) (n=2) SUEUR Charlotte Virologie (U.V.H.C.I) VAN NOOLEN Laetitia Biochimie Toxicologie (HP2-DBTP-BGM) ATER (n= 6) DAYDE David Parasitologie-Mycologie FAVIER Mathieu Pharmacologie – Laboratoire HP 2 HADDAD-AMAMOU Anis Laboratoire de Pharmacie Galénique HENRI Marion Physiologie – Laboratoire HP2 (JR) LEHMANN Sylvia Biochimie Biotechnologie (JR) REGENT-KLOEKNER Myriam Biochimie (LECA-UJF) 5 MONITEUR ET DOCTORANTS CONTRACTUELS (n=9) BERTHOIN Lionel (01-10-2012 au 30-09-2015) Laboratoire (TIMC-IMAGTHEREX) CAVAREC Fanny (01-10-2011 au 30-09-2014) Laboratoire HP2 (JR) GRAS Emmanuelle (01-10-2010 au 30-09-2013) Laboratoire HP2 (JR) LECERF-SHMIDT Florine (01-10-2012 au 30-09-2015) Pharmacochimie (DPM) LESART Anne-Cécile (01-10-2009 au 30-09-2013) Laboratoire (TIMC-IMAG) MELAINE Feriel (01-10-2011 au 30-09.2014) Laboratoire HP2(JR) MORAND Jessica (01-10-2012 au 30-09-2015) Laboratoire HP2 (JR) NASRALLAH Chady (01-10-2011 au 30-09.2014) Laboratoire HP2(JR) THOMAS Amandine (01-10-2011 au 30-09-2014) Laboratoire HP2 (JR) ATER : Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherches CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIB : Centre d’Innovation en Biologie DPM : Département de Pharmacochimie Moléculaire HP2 : Hypoxie Physiopathologie Respiratoire et Cardiovasculaire IAB : Institut Albert Bonniot, Centre de Recherche « Oncogenèse et Ontogenèse » IBS : Institut de Biologie Structurale JR : Jean Roget LAPM : Laboratoire Adaptation et Pathogenèse des Microorganismes LBFA : Laboratoire Bioénergétique Fondamentale et Appliquée LCBM : Laboratoire Chimie et Biologie des Métaux LCIB : Laboratoire de Chimie Inorganique et Biologie LECA : Laboratoire d’Ecologie Alpine LR : Laboratoire des Radio pharmaceutiques TIMC-IMAG : Laboratoire Technique de l’Imagerie, de la Modélisation et de Cognition UVHCI : Unit of Virus Host Cell Interactions 6 « Le temps fait oublier les douleurs, éteint les vengeances, apaise la colère et étouffe la haine ; alors le passé est comme s'il n'eût jamais existé. » Avicenne A ma douce Syrie… Pardon pour ce monde qui vous regarde sans agir. Pardon pour tous ces actes de sauvagerie qui s’empirent Pardon pour ces discours de politiques si dénués d’humanité Pardon pour ceux qui ne manifestent pas le moindre signe de pitié. Pardon pour ces personnes qui pensent à vous seulement de loin Pardon pour ceux qui vous voient mais font semblant de rien. Pardon pour ces aides que vous suppliez mais qui n’arrivent pas Pardon pour ces larmes que vous versez mais qui ne nous atteignent pas. Pardon pour ceux qui ne ressentent pas votre souffrance Pardon pour ceux qui se contentent du silence Pardon pour ceux qui participent à cette guerre Pardon pour ceux qui veulent voler votre terre. Un jour viendra ma douce Syrie, Je te le promets, ça ne tardera, Où la Liberté régnera, Où la Vérité l’emportera, Où le Soleil brillera… 7 Remerciements : Au Professeur Emmanuel Drouet, un grand merci pour votre aide durant la rédaction de cette thèse et vos encouragements. Au Professeur Christian Drouet, merci d’avoir accepté de présider mon jury, je vous en suis reconnaissante. Au Professeur Walid Rachidi, pour avoir accepté de faire partie de mon jury, c’est un honneur pour moi. A Docteur Arije Ghannam, je vous remercie infiniment d’avoir accepté de faire partie de mon jury… A Mme Le Roy et sa merveilleuse équipe officinale, un grand merci, merci de m’avoir gentiment accueillie dans votre officine. A mon tendre époux, merci d’être là, ton soutien et ton amour surtout dans les moments de stress, m’ont été d’une aide immense ; je remercie Dieu de nous avoir mis sur ce même chemin, ce long chemin qu’est la vie. Malgré ces hauts et ces bas, ta main n’a pas quitté la mienne, mon mari, je t’aime… A ma famille, merci d’avoir toujours été là, dans les bons moments comme dans les plus durs, vous êtes mon soutien au quotidien, je vous aime fort… Merci papa pour tout ce que tu as fait et fait encore pour nous, merci maman… A Amine, mon petit rayon de soleil, tu es si jeune mais si mature, tes bras et tes rires ont su me réconforter quand il fallait… Je t’aime A ma belle-famille, je vous aime ! Merci pour tout ce que vous m’avez apporté et merci de m’avoir si bien accueillie au sein de votre famille… A Ines, petit enfant deviendra grand… tu as le plus beau papa du monde ! 8 A Meriem, ma douce mimi, j’espère être toujours là pour toi, tu es mon petit poulain adoré, je suis heureuse de t’avoir rencontrée. Notre amitié est un trésor. A Nadia, et à toutes ces années d’amitié qui ne sont pas prêtes de cesser, merci pour ton écoute et ton soutien inconditionnel depuis tant de temps, tu le sais, tu es la seule à me comprendre… A Jihen, Zahira « ma binôme », Ilter, Fatiha, Amel, Ibtissem, on a passé de supers moments pendant toutes ces années, ça me manque déjà ! Bonne continuation à toutes ! A Amel et Ibtissem, vous l’avez fait !!! Toutes mes félicitations, je suis vraiment très heureuse pour vous. A Ménus, alias Hakimé, sache que je ne t’oublie pas, tu auras toujours ta place dans mon cœur. Je te souhaite tout le bonheur que tu mérites… A Nouha, ma douce Nouha, tes rires et tes paroles me manquent. Tu es une rose dans mon cœur. Le souvenir de ton sourire m’apaise, malgré cette distance ; je ne t’oublierai jamais… A toute ma famille, d’ici et d’ailleurs, merci pour votre amour et pour tous les moments passés ensemble, j’ai appris (tard) à vous connaître et à vous aimer ; sans aucun regret… 9 TABLE DES MATIERES Liste des enseignants..................................................................................................................2 Remerciements .......................................................................................................................7-8 Table des matières......................................................................................................................9 Liste des abréviations................................................................................................................12 Liste des figures.......................................................................................................................14 Liste des tableaux.....................................................................................................................17 Introduction.............................................................................................................................18 PREMIERE PARTIE : LA MALADIE DE KAWASAKI 1) Historique.....................................................................................................................21 2) Épidémiologie...............................................................................................................22 2.1) Prévalence et incidence.....................................................................................22 2.2) Variations saisonnières et formes de la maladie................................................27 3) Définition de la maladie................................................................................................28 4) Hypothèses étiologiques................................................................................................29 4.1) Origine auto-immune.........................................................................................29 4.2) Origine infectieuse.............................................................................................29 4.2.1) bactérienne..............................................................................................29 4.2.2) virale........................................................................................................31 4.3) Origine génétique..............................................................................................31 5) Etiopathogénie...............................................................................................................32 10 6) Symptomatologie..........................................................................................................35 6.1) Critères majeurs de la maladie..........................................................................36 6.2) Critères mineurs de la maladie..........................................................................38 6.3) Caractéristiques biologiques de la maladie.......................................................51 7) Complications................................................................................................................52 7.1) Physiopathologie...............................................................................................56 7.2) Diagnostic..........................................................................................................57 8) Evolution de la maladie.................................................................................................58 8.1) Phase aigue........................................................................................................59 8.2) Phase subaigüe...................................................................................................59 8.3) Phase de convalescence.....................................................................................60 9) Diagnostics différentiels................................................................................................61 10) Bilan à réaliser en cas de suspicion de maladie de Kawasaki.......................................62 11) Traitement.....................................................................................................................63 11.1) Gold standard.....................................................................................................63 11.2) Traitement des cas réfractaires..........................................................................67 11.3) Traitement des cas résistants aux immunoglobulines........................................68 11.3.1) Place de la corticothérapie..................................................................69 11.3.2) Place de l'Infliximab...........................................................................70 12) Suivi à long terme ........................................................................................................71 13) Rôle du pharmacien.......................................................................................................73 13.1) le traitement médicamenteux..............................................................................74 13.2) l’activité physique...........................................................................................76 11 DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE CAS Introduction.............................................................................................................................79 1) Cas n°1 : Maladie de Kawasaki complète sans complications.....................................80 1.1) Description du cas.............................................................................................80 1.2) Discussion ........................................................................................................82 2) Cas n°2 : Maladie de Kawasaki complète sans complications......................................84 2.1) Description du cas ............................................................................................84 2.2) Discussion..........................................................................................................87 3) Cas n°3 : Maladie de Kawasaki complète avec complications.....................................88 3.1) Description du cas.............................................................................................88 3.2) Discussion..........................................................................................................92 ANNEXES................................................................................................................................95 CONCLUSION........................................................................................................................97 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................99 SERMENT DE GALIEN......................................................................................................108 12 LISTE DES ABRÉVIATIONS AAS : acide acétylsalicylique ADP : adénopathies AHA : American Heart Association ARN : acide ribonucléique AVK : anti-vitamine K BCG : bacille de Calmette et Guérin CHU : centre hospitalier universitaire CMH : complexe majeur d’histocompatibilité CMV : cytomégalovirus CRP : protéine C-réactive EBV : virus d’Epstein Barr ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme GB : globule blancs GR : globules rouges HBPM : héparine de bas poids moléculaire HLA : human leucocyte antigen IL : interleukine LB : lymphocyte B LT : lymphocyte T MK : maladie de Kawasaki 13 MMP : métalloprotéinase MNI : mononucléose infectieuse Ig : immunoglobulines Ig IV : Immunoglobulines intraveineuses INR : international normalized ratio NFS : numération formule sanguine Sd : syndrome TA : tension artérielle TNF-α : facteur de nécrose tumorale VEGF : facteur de croissance de l’endothélium vasculaire VIH : virus de l’immunodéficience humaine VS : vitesse de sédimentation 14 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Incidence annuelle de la MK de Kawasaki au Japon en fonction de l’âge courant 2009-2010 Figure 2 : Prévalence des lésions cardiaques et des séquelles de la maladie de Kawasaki au Japon en fonction de l’âge courant 2009-2010 Figure 3 : Nombre de cas annuels et taux d’incidence de la MK au Japon jusqu’en 2002 Figure 4 : Nombre de cas et taux d’incidence de la MK par an au Japon Figure 5 : La maladie de Kawasaki dans le monde Figure 6 : Nombre de patients souffrant de la MK en fonction des mois au Japon Figure 7 : Comparaison des mécanismes d’activation lymphocytaire T induit par un antigène conventionnel et par un superantigène. Figure 8 : Lésions coronariennes : épaississement de l’intima et amincissement de la média Figure 9 : Hypothèse de l’évolution de la vascularite dans la MK Figure 10 : Enfant atteint de la MK et présentant un érythème prédominant au niveau du tronc Figure 11 : Desquamation en doigt de gants Figure 12 : Chéilite Figure 13 : Adénopathies cervicales Figure 14 : Anévrysme coronarien Figure 15 : Conjonctivite bilatérale, chéilite fissulaire et hémorragique, éruption du visage 15 Figure 16 : Adénopathie cervicale supracentimétrique Figure 17 : Chéilite et langue dépappillée Figure 18 : Hyperhémie conjonctivale et chéilite Figure 19 : Erythème périnéal et desquamation Figure 20 : Induration et érythème de la cicatrice du BCG Figure 21 : Œdèmes des extrémités touchant les mains Figure 22 : Exanthème maculo-papuleux associé à une chéilite Figure 23 : Desquamation « en doigts de gants » Figure 24 : Desquamation de la peau au niveau des orteils : signe tardif de la maladie Figure 25 : Signes cliniques de la maladie de Kawasaki Figure 26 : Modifications biologiques constatées en phase aigue de la maladie Figure 27 : Anévrysme de la coronaire gauche dans une maladie de Kawasaki diagnostiquée tardivement Figure 28 : Anévrysme géant de l’artère coronaire droite (CD) mesurant 10mm de diamètre Figure 29 : Formations anévrysmales de l’artère coronaire gauche Figure 30 : Echographie cardiaque montrant un anévrysme avec perte de parallélisme des parois Figure 31 : Scanner cardiaque montrant des anévrysmes en chapelet de la coronaire gauche 16 Figure 32 : Anévrysme thrombosé (Th) et rompu à l’origine de l’artère coronaire gauche (CG) dilatée Figure 33 : Schéma reprenant l’évolution de la maladie Figure 34 : Prise en charge de la maladie de Kawasaki : recommandations à l’Hôpital Necker à Paris Figure 35 : Traitement de la maladie de Kawasaki 17 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Principales manifestations de la maladie de Kawasaki Tableau II : Facteurs de risque et évolutivité des anévrysmes coronariens Tableau III : Principaux diagnostics différentiels de la maladie de Kawasaki Tableau IV : Critères prédictifs de résistance aux Ig IV dans la maladie de Kawasaki 18 INTRODUCTION La maladie de Kawasaki (ou syndrome lympho-adéno-cutanéomuqueux) est une vascularite systémique aigue fébrile touchant particulièrement le nourrisson et le jeune enfant et dont la gravité est liée aux complications cardio-vasculaires et aux graves anomalies coronariennes qu’elle peut engendrer. Elle a été décrite en 1967 par un pédiatre japonais nommé Tomisaku Kawasaki. Celui-ci a mis en évidence un groupe d’une cinquantaine d’enfants qui souffraient d’un nouvel ensemble de symptômes plus ou moins commun avec notamment de la fièvre persistante, une éruption cutanée, une conjonctivite et d’autres symptômes que nous verrons par la suite. Cependant, ce n’est que quelques années plus tard que furent mises en évidence les complications, notamment cardiaques, de cette maladie (7-8- 33). Cette maladie poserait au jour d’aujourd’hui des retards de diagnostique dus à la variété de ces formes cliniques ainsi qu’au manque d’information des professionnels de santé à son sujet. De plus, aucun test biologique spécifique ne permet de poser le diagnostic certain de la maladie ; seuls les critères cliniques le permettent après exclusion des diagnostics différentiels. Toutefois, l’étiopathogénie de ce syndrome reste inconnue en dépit du fait que de nombreuses hypothèses ont été émises à ce sujet. Néanmoins, certaines caractéristiques nous orientent vers l’hypothèse d’une cause infectieuse : les signes cliniques, l’absence de récidive après guérison, la distribution en fonction de l’âge (nouveaux nés peu atteints de par l’immunisation maternelle), la saisonnalité avec un pic de fréquence en hiver et au printemps (24). Le traitement de la maladie consiste en une injection unique d’immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) associé à des traitements adjuvants que nous verrons par la suite, en cas de complications coronariennes, celles-ci pouvant nécessiter la prescription d’un traitement anticoagulant à vie. Notons cependant que des études sont en cours et certains hôpitaux comme le CHU Sainte-Justine au Canada participent à des protocoles de recherche dans le but d’améliorer la connaissance de cette maladie et son traitement. 19 La relative augmentation de l’incidence de la maladie ainsi que son « originalité » m’a amené au choix du sujet de cette thèse, ayant jugé un intérêt croissant à la connaissance de cette maladie. En effet, la maladie de Kawasaki (MK) est au jour d’aujourd’hui peu connue du public. De plus, de part les nouvelles fonctions attribuées au pharmacien et son rôle d’éducateur au sujet de certaines thérapeutiques, il peut être confronté lors de l’exercice de son métier à des cas de maladie de Kawasaki. Il devra dès lors connaitre les grandes lignes de la MK pour pouvoir informer de manière optimale le patient et son entourage au sujet de la maladie et surtout des complications et des traitements conséquents. Dans un premier temps, nous décrirons d’une manière générale les caractéristiques de la maladie : nous évoquerons successivement la symptomatologie clinique, les différentes hypothèses quant à son étiologie, les complications qu’elle peut engendrer, puis son traitement. Nous aborderons par la suite le rôle que le pharmacien peut jouer dans l’éducation thérapeutique de l’enfant et des parents, importante, notamment en présence d’un patient souffrant d’anomalies coronariennes. Puis nous finirons par étudier trois cas cliniques que j’ai eu l’occasion de rencontrer lors d’un stage dans le service de Pédiatrie Polyvalente au CHU de Grenoble, durant ma 5ème année d’études pharmaceutiques, que nous comparerons aux données actuelles de la littérature. 20 PREMIERE PARTIE: La maladie de Kawasaki 21 1) Historique C’est en janvier 1961 que le Dr Tomisaku Kawasaki, pédiatre japonais travaillant à l’hôpital de la Croix Rouge dans la banlieue de Tokyo, rencontre son premier cas. Le jeune garçon, âgé de 4 ans, souffrait d’un nouveau syndrome inconnu caractérisé par de la fièvre et d’autres symptômes. Ce n’est que lors de son deuxième cas, rencontré un an plus tard, que le Dr Kawasaki commença à suspecter l’émergence d’une nouvelle maladie, caractérisée par de la fièvre et une desquamation de la peau. A cet instant, le Dr Kawasaki pensait que cette maladie était bénigne et sans séquelles. Néanmoins, il parla de ses sept premiers cas lors d’une rencontre organisée par le Groupe des Pédiatres Japonais (équivalent de la Société Française de Pédiatrie en France). En 1964, lors d’une nouvelle rencontre, les 22 cas qu’il exposa en évoquant cette foisci un « syndrome oculo-cutanéo-muqueux » ne suffirent pas à convaincre la plupart des cliniciens qui continuaient à penser que cette maladie n’était qu’une forme atypique du syndrome de Stevens-Johnson. Un an après, on découvrit lors d’une autopsie faite par un certain Dr Tanaka sur un enfant atteint de la maladie, qu’une thrombose de l’artère coronaire était la cause du décès soudain de ce patient. Malgré cette évidence, beaucoup de médecins rejetèrent le fait que ce syndrome oculo-cutanéo-muqueux puisse être associé à des complications cardiaques fatales. En 1968, le Dr Yamamoto, chef du département de pédiatrie de l’hôpital St Luke de Tokyo et son équipe, publie une étude de 23 cas qui rapporte que des anomalies au niveau de l’électrocardiogramme (ECG) ont été détectées chez 48 % des patients, ce qui persuada le médecin que l’atteinte cardiaque était assurément une caractéristique propre de ce syndrome. Suite à ces nouvelles découvertes, un comité de recherche financé par le gouvernement japonais fut créé et lança la première enquête épidémiologique nationale ayant pour but de détecter le taux de complications cardiaques associées à ce syndrome clinique. Les résultats tombèrent sans équivoque, confirmant alors le fait que l’atteinte cardiaque séquelle de la vascularite sévère faisait partie intégrante de cette maladie de Kawasaki (1-30). En 1974, lorsque le Dr Kawasaki publia pour la première fois un article en anglais évoquant une série de cinquante patients souffrant d’un ensemble de symptômes cliniques qu’il dénomme alors « le syndrome lympho-adéno-cutanéo-muqueux » ; le lien entre la 22 vascularite des artères coronaires et la maladie de Kawasaki est alors clairement établi. En effet, dès 1970, les cas de maladie de Kawasaki se multiplièrent, notamment à Hawaï, aux Etats-Unis ainsi que dans le reste du monde. La cause de la multiplication internationale des cas dans les années 60 et 70’s demeure néanmoins inconnue. Mais rapidement, un nouveau problème se posa : celui du diagnostic différentiel de la maladie de Kawasaki avec la périartérite noueuse du nourrisson. En effet, certains médecins pensaient que la forme sévère de péri-artérite noueuse n’était autre qu’une manifestation grave de la MK, les caractéristiques cliniques et histologiques propres à chacune des pathologies étant très ressemblantes. Aujourd’hui, la maladie de Kawasaki est évidemment mondialement reconnue mais le mystère reste entier concernant la cause de la maladie… (1-30) 2) Epidémiologie 1) Incidence et Prévalence La MK est une maladie rare mais elle fait cependant partie des vascularites les plus communes touchant le patient jeune et elle représente la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant dans les pays industrialisés. Une étude épidémiologique japonaise réalisée en 2011 incluant tous les patients traités pour la MK, soit 23 730 cas, durant les années 2009-2010 a permis de confirmer certaines affirmations au sujet de la prévalence et de l’incidence de la MK. En effet, la MK touche presque exclusivement les enfants en bas âge avec 80% de patients âgés de moins de cinq ans et un pic de fréquence entre six mois et cinq ans. Elle serait plus fréquente chez le sexe masculin que féminin avec un sexe ratio d’environ 1,6 (7). 23 Figure 1. Incidence annuelle de la MK de Kawasaki au Japon en fonction de l’âge courant 2009-2010. Plus de 50% des cas surviennent chez des enfants âgés de moins de deux ans (7). La maladie est rare avant trois mois et chez les adolescents et les adultes mais ces patients sont cependant les plus sujets aux complications cardiaques de la maladie (3). On pense actuellement que l’immunisation maternelle protège encore les touts petits et que celle des grands enfants, mature, les empêcheraient de contracter la maladie. Mais cette notion est à nuancer par le fait que l’on a déjà constaté cette maladie chez des patients adultes. 24 Figure 2. Prévalence des lésions cardiaques et des séquelles de la maladie de Kawasaki au Japon en fonction de l’âge, 2009-2010 (3) Au niveau mondial, cette maladie est particulièrement fréquente dans les pays asiatiques, notamment au Japon où plus de 200 000 cas ont été rapportés depuis la description de la maladie en 1967 (6). Mais la MK a été diagnostiquée dans plus de 60 pays, notamment au Moyen-Orient, en Afrique et en Europe (3). Lors du 10ème symposium de la maladie qui a eut lieu à Kyoto du 7 au 10 février 2012 (6), il a été rapporté que l’incidence augmente en Asie et en Australie atteignant au Japon 240 cas sur 100 000 enfants de moins de 5 ans en 2010 alors qu’elle reste stable aux Etats-unis et au Canada avec 15 à 25 enfants sur 100 000. 25 Figure 3 : Nombre de cas annuels et taux d’incidence de la MK au Japon jusqu’en 2002(4) Figure 4. Nombre de cas et taux d’incidence de la MK par an au Japon 26 Néanmoins, la maladie reste très mal connue en Afrique, au Proche-Orient ou encore en Amérique du Sud où les données concernant l’épidémiologie du syndrome sont très pauvres (22). En Chine, à Pékin, l’incidence moyenne annuelle calculée sur les années 2000 à 2004 est de 50 cas pour 100 000 enfants âgés de moins de cinq ans (29). L’incidence oscille entre 5 et 10 enfants de moins de 5 ans atteints sur 100 000 en Europe, à noter cependant que celle-ci reste mal évaluée dans ces pays (8-33). En France, l’épidémiologie de la MK est peu suivie mais on estime l’incidence à plus de 200 cas par an (8). En 2005-2006, dans le nord de la France, l’incidence annuelle a été estimée à 8 enfants sur 100 000. En moyenne, huit nouveaux cas par an sont diagnostiqués à l’hôpital de Grenoble (source de la médecine publique) sur une population approximative de 650 000 habitants. Figure 5. La maladie de Kawasaki dans le monde (4) 27 2) Variations saisonnières et formes de la maladie Au Japon, plus d’un tiers des cas serait des formes incomplètes alors que les complications cardiaques diminuent. Ces constatations sont à relier avec une meilleure connaissance de la maladie et l’efficacité d’un traitement précoce. De plus, de nombreux pays rapportent des variations saisonnières : au Canada, en Corée et au Japon, on constate une augmentation du nombre de cas en hiver, mais également en été pour la Corée ou même en Automne pour l’Inde et le Costa Rica. (6) Figure 6. Nombre de patients souffrant de la MK en fonction des mois au Japon La saison des pluies au Costa Rica et au Japon semblerait également être en rapport avec une augmentation de l’incidence. Aux Etats-Unis, des pics d’incidence ont été rapportés durant les périodes d’hiver et de printemps (33). Des chercheurs en Californie et à Barcelone ont relié les variations des vents avec les pics d’incidence au Japon et au niveau de la côte ouest des Etats-Unis. On pourrait, de part ce lien, supposer que la MK serait déclenchée par un agent aéroporté. Par la suite, on découvrit également, au niveau pulmonaire, la présence d’inclusions cytoplasmiques nous guidant ainsi 28 vers la possible existence d’une famille virale inconnue qui serait à l’origine de la maladie mais aucun agent n’a été identifié… (6) Des épidémies ont également été rapportées avec, sur quelques mois, une forte augmentation de l’incidence de la maladie, notamment aux Etats-Unis et au Canada, ainsi que des formes récurrentes et familiales aux taux respectifs de 3% et 1% dans la littérature scientifique concernant les cas japonais (2-7-8). Les études aux Etats-Unis montrent également une incidence plus élevée de la MK chez certains groupes ethniques : elle est 2.5 fois plus élevée chez les Asiatiques et 1.5 fois plus élevée chez les Noirs d’Amérique. Cette constatation confirme bien l’influence de facteurs génétiques et environnementaux sur la maladie mais elle reste à l’heure actuelle incomprise (33). 3) Définition de la maladie La maladie de Kawasaki est une vascularite fébrile systémique qui affecte les vaisseaux sanguins de petit et moyen calibre avec un tropisme pour les artères coronaires (3). Elle est actuellement la vascularite la plus fréquente chez l’enfant (7). Elle touche essentiellement le très jeune enfant et plus fréquemment le garçon mais on constate cependant des formes chez le nourrisson âgé de moins de six mois qu’il ne faut pas négliger, celles-ci étant plus à risque de complications à type d’anévrysmes coronariens (5). Des formes adultes existent également et les premières ont été décrites en 1977. La gravité de la maladie est liée à l’apparition de complications de nature cardiaque avec, entre autres, la présence d’anévrysmes chez 25 à 30% des patients non traités survenant souvent après dix jours d’évolution. Est redoutée la survenue d’anévrysmes coronariens géants pouvant provoquer une ischémie myocardique par thrombose, constituant ainsi le risque principal de la pathologie. L’administration de manière précoce d’une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes améliore le pronostic d’une manière considérable puisqu’elle diminue par cinq le risque d’anévrysme coronarien (31). De part la nature de ces complications, un suivi cardiologique est donc indispensable à long terme mais celui-ci dépendra essentiellement de la présence ou non d’atteinte cardiaque (7). 29 4) Hypothèses étiologiques L’origine de la MK n’a, malgré les nombreuses recherches en cours, pas encore été élucidée. Néanmoins, de nombreuses hypothèses étiologiques ont été émises à la suite de la réalisation de certaines études et la cause infectieuse reste pour l’instant la plus probable. 1) Origine auto-immune L’hypothèse d’un processus auto-immun a été proposée par des chercheurs, ceux-ci ayant découvert la présence d’anticorps anti-cellules endothéliales chez de nombreux patients atteints de la MK, événement qui expliquerait l’apparition de certaines manifestations cliniques de la maladie (21). Cependant, cette hypothèse parut peu plausible lorsque l’on constata l’absence de récurrence de la maladie, après guérison (22). 2) Origine infectieuse Cette hypothèse repose surtout sur des arguments épidémiologiques ainsi que sur des aspects cliniques et biologiques : - Age de prédilection de la maladie - Variations saisonnières avec augmentation de l’incidence en hiver et au printemps. - Existence d’épidémies - Rareté de la maladie avant 3 mois grâce à la probable protection par les anticorps maternels - Rareté de la maladie après 2 ans : développement d’une immunité protectrice à la suite d’une infection asymptomatique - Symptômes cliniques très similaires aux signes d’infection par des adénovirus ou encore la scarlatine (7). Origine bactérienne On a pensé à l’existence d’un superantigène qui entrainerait une large activation du système lymphocytaire T, par liaison non spécifique aux HLA des cellules T porteuses d’un récepteur (13), et de l’endothélium (9). 30 Figure 7. Comparaison des mécanismes d’activation lymphocytaire T induit par un antigène conventionnel et par un superantigène (35) Contrairement à une activation lymphocytaire classique, nécessitant la présentation d’un antigène par une molécule de CMH et une reconnaissance spécifique par le lymphocyte T (LT), le superantigène se fixe sur la chaine Vβ du récepteur T spécifique et sur le CMH et active le LT de manière non spécifique vis-à-vis de l’antigène présenté. En effet, de nombreuses bactéries ont été retrouvées chez certains sujets atteints de la MK comme le Staphylococcus aureus ou encore les mycoplasmes. De même, quelques cas ont été associés à une infection par Mycoplasma pneumoniae (15) Une étude de Leung et al. a par exemple montré que des toxines sécrétées par des staphylocoques étaient présentes chez des patients atteints de MK classique ce qui suggérerait que la maladie serait causée par un superantigène constitué par une toxine provenant du staphylocoque ou du streptocoque (20). Néanmoins, cette hypothèse a été réfutée par une étude multicentrique dont les résultats montraient l’absence de différence significative de production de superantigène entre le groupe atteint de la MK et un autre groupe souffrant de divers syndromes fébriles. Actuellement, la piste de l’« antigène classique » est favorisée car c’est une immunité oligoclonale qui est produite chez les sujets atteints (production d’immunoglobulines A oligoclonaux par des plasmocytes sécréteurs au niveau des bronches notamment) (7-8-14). 31 Origine virale Un certain nombre de virus a également été suspecté comme l’Epstein-Barr-Virus, le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) ou encore le parvovirus et récemment le bocavirus (7). Une primo-infection à EBV a été constatée chez un jeune sujet par un bilan infectieux et un MNI test positif, alors que l’on venait de poser le diagnostic en parallèle d’une maladie de Kawasaki (11). En outre, la présence d’inclusions cytoplasmiques qui correspondraient à des agrégats de particules virales dans l’épithélium bronchique de sujets décédés de la MK a permis de poser l’hypothèse d’un éventuel nouveau virus à ARN déclenchant la maladie (19) 3) Origine génétique L’incidence bien plus élevée au Japon et de manière générale, dans les pays asiatiques ainsi que l’existence de cas familiaux dans des familles japonaises a incité les scientifiques à émettre l’hypothèse d’une prédisposition génétique à la maladie avec la mise en évidence par une équipe japonaise du polymorphisme d’un gène présent sur le chromosome 19q, intervenant dans une certaine voie de transmission de signaux (18). Celle-ci entrainerait l’activation des lymphocytes T (LT) de manière incontrôlée et excessive et semblerait également impliquée dans la résistance aux Ig IV, selon l’étude d’Onouchi et al. (13). Cette mutation a également été mise en évidence récemment au Taiwan. Cependant, le risque d’anévrysme coronarien ne serait pas lié au polymorphisme de ce gène mais à celui de certaines métalloprotéinases (11-12). De plus, cette maladie atteint également en plus grande proportion les enfants d’origine japonaise vivant dans d’autres pays comme aux Etats unis ou en Grande Bretagne (7). On note également l’existence de groupes HLA prédominants pour la maladie et la présence d’un polymorphisme des gènes régulant la réponse immune à la MK. Egalement, des variants fonctionnels du gène de la CRP et du TNF-α ont également été retrouvés dans des sujets chinois, et ceux-ci auraient probablement un rôle prédisposant dans la maladie, ces complications et notamment ces séquelles cardiovasculaires (13). En résumé, concernant l’étiologie de la MK, les données physiopathologiques actuelles pencheraient pour la théorie de l’agent infectieux cependant encore non identifié. Celui-ci serait responsable d’une inflammation qui débuterait au niveau de l’épithélium respiratoire mais qui se propagerait sous la pression d’un terrain génétique prédisposé (14). 32 5) Etiopathogénie La MK touche essentiellement les artères de moyen calibre, plus particulièrement les artères coronaires mais elle peut atteindre de façon plus rare les artères de gros calibre, les artérioles et les capillaires (7). Un mécanisme sollicitant le système immunitaire est surement impliqué dans la pathogénie, des perturbations immunologiques étant constatées durant le premier stade de la maladie. En effet, plusieurs éléments immunitaires sont mis en jeu : l’activation des monocytes et des macrophages produisant des interleukines (IL) 1-beta, IL-6 et du facteur de nécrose tumorale – α (TNF-α) dont des taux élevés ont été constatés l’activation des LT et lymphocytes B (LB) l’activation des cellules de l’endothélium vasculaire et l’adhésion leucocytaire avec induction du processus de nécrose fibrinoïde via la production d’anticorps anti-cellules endothéliales (9). Figure 8. Lésions coronariennes : épaississement de l’intima et amincissement de la média (31) C’est pour cette raison qu’a été évoquée la cause toxinique de la maladie que l’on a vue précédemment qui impliquerait des superantigènes. Néanmoins, aucune preuve absolue 33 n’a été démontrée concernant la responsabilité de superantigènes dans le déclenchement de la maladie. Différents événements se succèdent pour aboutir à la formation puis à la progression des lésions au niveau des artères, avec la présence d’atteintes à des stades différents chez un même sujet (31). Tout d’abord, la média va être touchée par l’inflammation avec l’apparition d’un œdème du au gonflement des cellules endothéliales et à la dissociation des cellules musculaires lisses, elles-mêmes entrainées par l’augmentation de la perméabilité des vaisseaux lié à une augmentation de la concentration en Facteur de Croissance Endothélial Vasculaire (VEGF). Au bout d’une semaine apparait un infiltrat de polynucléaires neutrophiles puis de lymphocytes T CD 8 +, mais aussi de cellules sécrétant des immunoglobulines de type A ainsi que de monocytes et macrophages. Ces phénomènes entrainent la destruction de la limitante élastique interne et une prolifération de fibroblastes. L’amplification du phénomène inflammatoire va se traduire par le développement d’une fibrose de la paroi vasculaire et de cicatrices avec un épaississement de l’intima et un amincissement de la média (31). La lésion de la composante élastique joue de ce fait un rôle prépondérant dans l’apparition de formations anévrysmales. Par la suite, un important processus de remodelage se met en place, impliquant essentiellement les métalloprotéinases (MMP 2 et MMP 9). S’ensuit alors, quand l’inflammation dépasse le processus de guérison, la dilatation de la lumière des vaisseaux quand ceux-ci, altérés, ne parviennent plus à résister à la pression artérielle et la formation d’un anévrysme (2-31). 34 Figure 9. Hypothèse de l’évolution de la vascularite dans la MK (2) Un stimulus inflammatoire da cause inconnue va engendrer une cascade d’événements chez certaines personnes prédisposées génétiquement : une infiltration de la paroi vasculaire par des cellules inflammatoires va s’ensuivre d’une destruction de la média puis la formation d’une structure anévrysmale au niveau de ce vaisseau (2). A : des monocytes et des plaquettes vont d’abord interagir avec les cellules endothéliales qui expriment à leur surface des molécules d’adhésion intercellulaires (ICAM-1), vasculaires (VCAM-1)… Cette interaction va aboutir à la migration de ces cellules au sein de la paroi. Parallèlement, les cellules endothéliales activées vont à leur tour sécréter une protéine MCP-1 qui va attirer les monocytes et le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) entrainant ainsi l’augmentation de la perméabilité vasculaire. B : Les plaquettes vont alors adhérer aux éléments vasculaires et les cellules inflammatoires vont alors traverser l’endothélium, s’accumuler dans l’intima qui s’épaissit et libérer des facteurs pro-inflammatoires (IL 1, IL 6, IL 8, TNF-α, MMP) qui vont entrainer la destruction de la matrice extracellulaire et léser la limitante élastique interne de la paroi vasculaire. L’épaississement de l’intima résultant également de l’infiltration de cellules musculaires lisses stimulées par le VEGF entraine ainsi un remodelage du vaisseau (2-31). 35 6) Symptomatologie Actuellement, aucun test diagnostique n’a encore été trouvé et l’hypothèse de la maladie n’est posée que sur examen clinique et après exclusion des diagnostics différentiels (3). Cependant, courant février 2013, un article publié par la revue EMBO Molecular Medicine relance un espoir : des chercheurs travaillant au sein d’un hôpital pour enfants à Boston viendraient d’identifier des biomarqueurs de la maladie. Ce sont des protéines présentes dans l’urine qui pourraient permettre le diagnostic de la MK. Sur les 190 protéines identifiées par spectrométrie de masse et méthode immuno-enzymatique, deux ont été retenues : la filamine C et la meprine A, ces dernières étant associées à des lésions touchant les vaisseaux sanguins, à des cellules musculaires cardiaques et à l’inflammation. De ce fait, elles sont spécifiques à 98 % de la maladie. Les niveaux de ces deux marqueurs dans l’urine permettraient également de suivre l’efficacité du traitement voire les possibles récidives de la maladie. Ces résultats très prometteurs restent cependant à confirmer par une étude sur une large cohorte de patients qui devrait aboutir, en cas de résultants concordants, à la réalisation d’un test permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de MK (32). Néanmoins, l’absence actuelle d’un test spécifique caractérisant la maladie et l’existence de formes complètes et incomplètes constitue un obstacle majeur à l’identification correcte de tous les sujets atteints de ce syndrome (2). Le diagnostic de la maladie est donc avant tout clinique et à bilan étiologique négatif (7). Il repose sur un certain nombre d’éléments à mettre rapidement en relation afin d’empêcher un retard de traitement et la survenue d’atteintes cardiaques. La maladie débute fréquemment de manière brutale par une fièvre intense, inexpliquée et résistante aux antipyrétiques. Pour que le diagnostic de MK soit posé avec certitude, l’hyperthermie doit durer plus de 5 jours et être accompagnée d’au moins quatre critères cliniques majeurs sur cinq définis par l’American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, l’organisme américain de référence en matière de maladies cardiovasculaires et de prévention des risques dans ce domaine (7). Ils comportent donc une conjonctivite, une atteinte muqueuse, une atteinte des extrémités, un exanthème polymorphe du tronc et une atteinte des ganglions cervicaux (7). 36 1) Critères majeurs de la maladie La Fièvre : Elle inaugure la maladie, oscille à des valeurs élevées (entre 38.5 et 40°), persiste plus de 5 jours et peut durer jusqu’à trois semaines. Elle résiste aux traitements antipyrétiques et antibiotiques. Une altération de l’état général y est souvent associée avec une irritabilité de l’enfant, une perte d’appétit ainsi qu’une asthénie. A noter que la fièvre est le critère constant et indispensable au diagnostic (9). Conjonctivite Elle est bilatérale, non purulente, indolore, caractérisée par une hyperhémie conjonctivale et apparait le plus souvent une semaine après le début de l’hyperthermie chez 90 à 100% des enfants atteints de la MK. On ne constate ni œdème de la conjonctive, ni ulcération cornéenne. La conjonctivite dure généralement une à deux semaines en l’absence de traitement et disparait le plus souvent à la suite de la perfusion d’immunoglobulines polyvalentes (7-8). Atteinte muqueuse Elle est spécifique de la MK, très fréquente et apparait dans les premiers temps de la maladie selon une certaine chronologie mais pouvant néanmoins varier selon le sujet (7) : - Le 3ème jour : pharyngite à aspect érythémateux diffus présente chez plus d’un cas sur deux - Le 5ème jour : chéilite avec des lèvres rouges et sèches présentant une desquamation, présente chez 93% des patients - Le 6ème jour : langue framboisée et dépappillée dans 50% des cas - Chez certains cas sévères, il y a apparition d’une stomatite. 37 Atteinte des extrémités Celle-ci apparait autour du 5ème jour et se présente au départ comme un érythème des paumes des mains et parfois des plantes des pieds. Elle évolue autour du 7ème jour vers un œdème palmo-plantaire et cela finit par l’apparition au cours de la 3ème semaine, soit en phase de convalescence, d’une desquamation palmo-plantaire mais aussi dans certains cas, des doigts et des orteils, particulièrement en péri-unguéal. Celle-ci doit faire évoquer le diagnostic de MK et une échographie cardiaque doit être réalisée à la recherche d’anévrysmes (7-9). Exanthème polymorphe du tronc Il apparait assez tôt, souvent entre le 3ème et 5ème jour, sous la forme d’une éruption cutanée érythémateuse diffuse et maculo-papuleuse, débutant au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds puis se propageant les deux jours suivants au niveau du tronc. Les lésions dont la taille augmente rapidement sont non prurigineuses et peuvent prendre un aspect morbiliforme ou scarlatiniforme. Est très évocateur du diagnostic la présence d’une éruption maculeuse ou en plaques, parfois douloureuse, au niveau du siège, dans la région périnéale. Celle-ci est souvent suivie d’une desquamation (7-9). On a aperçu dans certains cas des formes avec vésicules ou pustules voire parfois un purpura, signes à avoir en conscience face à un cas atypique. A noter également que l’inflammation sur cicatrice de BCG est considérée, de par sa fréquence au Japon, comme un signe cutané précoce et très spécifique de la maladie (7). Atteinte des ganglions cervicaux Celle-ci, par rapport aux précédents critères majeurs, se fait plus rare et se caractérise par la tuméfaction volumineuse, ferme et souvent unilatérale des ganglions cervicaux avec un diamètre supérieur à 1.5 cm. L’absence de suppuration permet le diagnostic différentiel. L’atteinte disparaît au bout de quelques jours (7). 38 Cependant, d’autres formes de la MK existent, dites « incomplètes » ou « atypiques » : On parle de forme « incomplète » lorsque, associée à la fièvre inexpliquée et persistante plus de 5 jours, seuls 2 ou 3 des critères majeurs vus ci-dessus sont présents et que les signes biologiques d’inflammation systémique ne peuvent être expliqués par une autre étiologie. On parle alors de MK incomplète car de nombreux cliniciens ont constaté par la suite, chez ce type de patients, des anomalies coronariennes typiques de la maladie, malgré une symptomatologie clinique non suffisante au regard de la définition actuelle de la maladie (2). De ce fait, en présence d’un tel tableau clinique, des signes supplémentaires de la maladie sont à rechercher. Une échocardiographie présentant une anomalie typique de la maladie peut confirmer le diagnostic et permettre au pédiatre d’instaurer sans attendre un traitement par Ig IV (33). On parle de forme « atypique » lorsque des manifestations cliniques autres que celles citées précédemment sont présentes chez le sujet atteint. Ces signes cliniques, qu’on nomme communément les « critères mineurs » ont été décrits par le Dr Kawasaki lors de sa première description de la maladie. Ils sont donc à rechercher car ils constituent un bon élément d’orientation au diagnostic, surtout s’ils sont accompagnés de critères majeurs. Néanmoins, seuls, ils ne permettent pas de poser le diagnostic. A noter que les formes incomplètes sont surtout présentes chez le nourrisson de moins de six mois et qu’elles sont associées à un haut risque d’atteinte coronarienne et donc à plus de complications (10). Ceci s’expliquerait par la faible épaisseur des parois vasculaires à cet âge (17-34). 2) Critères mineurs de la maladie Manifestations digestives On les rencontre dans 1 cas sur 2 et comportent surtout des diarrhées, vomissements, douleurs abdominales et parfois un ictère associé à l’élévation des transaminases hépatiques ou encore des organomégalies (10). 39 La vascularite au niveau des muscles de la paroi de la vésicule biliaire peut également entrainer un hydrocholécyste (distension aigue de la vésicule biliaire), révélé par une échographie abdominale dans un contexte d’hépatalgie (7-8-9) Atteintes hématologiques La chronologie des ces atteintes a été décrite lors d’études de cas comme celle effectuée à l’hôpital Sainte Justine à Montréal sur 64 cas (65). Lors de la phase aigue de la maladie, une hyperleucocytose ainsi qu’une élévation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la protéine C réactive (CRP) sont souvent observées sur le bilan biologique, signant la présence d’un syndrome inflammatoire qui s’aggrave en l’absence de traitement et qui oriente donc le diagnostic. La VS augmente dès le 1er jour et se normalise dès la deuxième ou troisième semaine alors que l’hyperleucocytose atteint son pic le dixième jour et disparait autour du 21ème jour. Une hypoalbuminémie et une anémie modérée peuvent être aussi présents. Cette dernière, discrète, se corrige dès la deuxième semaine. La manifestation la plus constante et la plus durable (peut durer jusqu’à plusieurs mois) est la thrombocytose qui apparait durant la phase subaigüe, diminue discrètement vers le 4ème jour d’évolution mais réaugmente pour atteindre son maximum vers le 20ème jour (7-8-9). Les modifications biologiques de la maladie seront plus amplement détaillées ci-dessous. Atteinte rénale Celle-ci est peu documentée, diverse et peut être unilatérale : pyurie, hématurie, protéinurie voire insuffisance rénale aigue ou encore un syndrome néphrotique (33). Peu d’observations sont retrouvées à ce sujet dans la littérature. De ce fait la fréquence de cette atteinte est difficilement estimable. (7-9-10) Atteintes neurologiques diverses Elle se traduit par des troubles du comportement : irritabilité, agitation, enfant « grognon » mais les manifestations peuvent être plus sévères avec une encéphalite ou même une méningite lymphocytaire aseptique à liquide céphalorachidien généralement normal. De manière plus exceptionnelle, une paralysie faciale transitoire ou une perte auditive peuvent être décrites (7-9). 40 Autres atteintes Les arthralgies ou arthrites au niveau des grosses articulations (genoux et chevilles) sont fréquentes et peuvent donner lieu à une boiterie mais elles évoluent de manière spontanée vers la guérison (7-9). Au niveau des sphères oto-rhino-laryngologique et respiratoire, une obstruction des voies aérienne supérieures due à l’inflammation est assez fréquente tout comme une angine ou une otite (10-33). Une toux et une rhinorrée sont couramment présentes mais les signes plus graves tels que les pneumonies sont plus rares (7). Au niveau oculaire, l’uvéite antérieure d’apparition précoce et de guérison sans séquelle est évocatrice de la maladie mais sa fréquence est très variable (7-8-9-10). L’érythème ou l’inflammation de la cicatrice du Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est à rechercher systématiquement. En effet, ce signe serait présent chez un tiers des sujets asiatiques atteints de la MK et vaccinés par le BCG. Comme énoncé ci-dessus, il serait considéré au Japon comme un signe précoce et spécifique de la maladie. La lésion, qui peut être ulcérée ou nécrotique, guérit généralement en deux semaines (7-33). Les symptômes cliniques de la maladie sont résumés dans le tableau 1, tableau initialement décrit par le docteur T. Kawasaki. 41 • Critères majeurs (d'après le Japan Mucocutaneous Lymph Node Research Commitee) 1- Fièvre sans étiologie connue depuis 5 jours ou plus 95 % 2- Conjonctivite bilatérale sans exsudat 88 % 3- Modifications bucco-pharyngées - Lèvres sèches, rouges et fissurées (chéilite) - Langue framboisée - Rougeur diffuse de la muqueuse bucco-pharyngée 90 % 77 % 90 % 4- Modification des extrémités A la phase initiale : - Erythème palmo-plantaire - Oedème induré des mains et des pieds 88 % 75 % A la fin de la 2eme semaine-3eme semaine : - Desquamation de la pulpe des doigts et des orteils 94 % 5- Exanthème, surtout du tronc, d'aspect variable 92 % 6- Adénopathies cervicales non suppuratives de plus d'1,5 cm 75 % • Autres manifestations cliniques - Digestives : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, ictère - Articulaires : arthralgies, arthrites - Musculaires : myalgies, parfois myosite - Cardiaques : myocardite, péricardite - Neurologiques : troubles du comportement, irritabilité, méningite ou méningo-encéphalite. • Manifestations biologiques - Hyperleucocytose, anémie normochrome normocytaire, hyper-plaquettose - Accélération de la VS, élévation de la Protéine C Réactive (CRP), du fibrinogène, des α 2 globulines. - Leucocyturie, pleiocytose lymphocytaire, hypertransaminasémie... Tableau I. Principales manifestations de la maladie de Kawasaki 42 Figure 10. Enfant atteint de la MK et présentant un érythème prédominant au niveau du tronc (36) Figure 11. Desquamation en doigt de gants (37) 43 Figure 12. Chéilite (38) Figure 13. Adénopathies cervicales (39) 44 Figure 14. Anévrysme coronarien (40) Figure 15. Conjonctivite bilatérale, chéilite fissulaire et hémorragique, éruption du visage (41) 45 Figure 16. Adénopathie cervicale supracentimètrique (42) Figure 17. Chéilite et langue dépappillée (43) 46 Figure 18. Hyperhémie conjonctivale et chéilite (44) Figure 19. Erythème périnéal et desquamations (45) 47 Figure 20. Induration et érythème de la cicatrice du BCG (46) Figure 21. Oedèmes des extrémités touchant les mains (47) 48 Figure 22. Exanthème maculo-papuleux associé à une chéilite (48) 49 Figure 23. Desquamation en « doigts de gants » (49) Figure 24. Desquamation de la peau au niveau des orteils : signe tardif de la maladie (48) 50 Figure 25. Signes cliniques de la MK (2) A : Conjonctivite bilatérale non exsudative avec ; B : langue framboisée et dépappillée C : lèvres érythémateuses et fissurées (chéilite) ; D : adénopathie jugulaire gauche E : rash érythémateux ; F : Erythème et œdèmes des pieds ; G : desquamation péri-unguéale des orteils 51 3) Caractéristiques biologiques de la maladie 0 20 40 60 80 100 CRP > 3,5 mg/l gamma glutamyl transferase > 37 UI/l alanine amino transferase > 50 U/l Taux de plaquettes > 150 G/l Taux de leucocytes > 15 G/l Anémie VS > 60 mm Figure 26. Modifications biologiques constatées en phase aigue de la maladie (2) Les perturbations biologiques les plus fréquemment rencontrées sont répertoriées dans le graphique ci-dessus. On voit cependant qu’aucun de ces critères n’est spécifique et que la plupart ne sont retrouvés que chez 50 % à 60 % des patients. De ce fait, la biologie n’apporte qu’une aide minime au diagnostic (8). Globalement, les caractéristiques biologiques de la maladie sont les suivantes : - les élévations de la VS, du fibrinogène, de la CRP signent l’inflammation souvent majeure caractérisant la maladie. - modifications de la numération formule sanguine (NFS) : o l’hyperleucocytose (le plus souvent à PNN et formes immatures) très fréquente o anémie le plus souvent normochrome et normocytaire (8) o la thrombocytose apparait de manière plus tardive - modifications du bilan hépatique : o l’augmentation modérée des transaminases o élévation des gamma-glutamyl transférase o la bilirubine est rarement augmentée - l’hypoalbuminémie, l’hyponatrémie - l’hyperleucocytose du liquide synovial Patients (%) 52 - modifications urinaires : o une pyurie amicrobienne est fréquente au premier stade de la maladie o la protéinurie est assez fréquente mais bénigne o une hématurie peut être rarement décelée (7-8) 7) Complications Elles font toute la gravité de la maladie et conditionnent le pronostic vital du sujet qui en est atteint. En effet, elles surviennent à la phase aigue de la maladie et augmente la morbidité et la mortalité à long terme (7). Ces complications sont essentiellement cardio-vasculaires et les anévrysmes localisés au niveau des coronaires sont les plus fréquentes. Figure 27. Anévrysme de la coronaire gauche dans une MK diagnostiquée tardivement (28). Les anévrysmes coronariens géants (plus de 8 mm de diamètre) sont le risque majeur, ceux-ci pouvant provoquer une thrombose coronaire, entrainant ainsi une ischémie myocardique pouvant être fatale (17). Néanmoins, tous les territoires artériels peuvent être atteints : on peut retrouver des anévrysmes sur les axes artériels des membres ou encore au niveau des artères abdominales 53 et, plus spécifiquement, les artères mésentériques, avec comme complications possible un infarctus mésentérique. Un échodoppler ou un scanner approprié peut permettre de les mettre en évidence (7-8-16). Ils existent tout de même d’autres complications (7) : - dilatation des coronaires - myocardite et troubles de la repolarisation voire insuffisance ventriculaire gauche - infarctus du myocarde - péricardite / épanchement péricardique - inflammation au niveau des valves pouvant entrainer des fuites valvulaires - inflammation du tissu conductif entrainant parfois des troubles de la conduction et / ou du rythme Les causes de mortalité se répartissent de la façon suivante (8) : - infarctus du myocarde : 82 % - rupture d’anévrysmes : 8 % - myocardite : 7% - autres causes : 3% Le risque de développer des anévrysmes coronariens au-delà de 10 jours d’évolution est fréquent, soit 25 % en l’absence de traitement. Cependant, il diminue à 5 % si un traitement a été instauré à temps d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce, reposant sur la bonne connaissance des signes cliniques de la maladie (7-16). Voyons à présent de plus près les principales complications : les anévrysmes coronariens : 54 Figure 28. Anévrysme géant de l’artère coronaire droite (CD) mesurant 10mm de diamètre (23) (OD : oreillette droite, Ao : aorte, AP : artère pulmonaire, VD : ventricule droit, CD : coronaire droite) Figure 29. Formations anévrysmales de l’artère coronaire gauche (50) 55 Figure 30. Echographie cardiaque montrant un anévrysme avec perte de parallélisme des parois (33) Figure 31. Scanner cardiaque montrant des anévrysmes en chapelet de la coronaire gauche (31-33) Aorte Chapelet anévrysmal ; artère interventriculaire antérieure (IVA) Aorte Tronc commun Anévrysme 56 1) Physiopathologie Les anévrysmes coronariens se constituent durant la phase aigue de la maladie, soit dans les dix premiers jours et chez 20 à 25 % des enfants, en l’absence de traitement. Ils sont le plus souvent localisés au niveau des segments proximaux de l’inter-ventriculaire antérieure et de l’artère coronaire droite et sont classifiés selon leur diamètre interne, par l’American Heart Association (16-33) : - Diamètre inférieur à 5 mm : on parle de « petit » anévrysme - Diamètre compris entre 5 et 8 mm : anévrysme moyen - Diamètre supérieur à 8 mm : anévrysme géant A noter que certains facteurs prédictifs de l’apparition, de régression et de persistance de ces anévrysmes coronariens ont été identifiés par l’American Heart Association et répertoriés dans la figure ci-dessous (16-33) : Facteurs prédictifs de développement des anévrismes Sexe masculin Age inférieur à 1 an et supérieur à 8 ans Fièvre et éruption prolongées (retard de diagnostic) Formes réfractaires ou résistantes (nécessitant une deuxième dose d’Ig IV) Intensité et persistance du syndrome inflammatoire, de la thrombocytose, de l’anémie, de l’hyperleucocytose et de l’élévation de la CRP Persistance d’une albuminémie basse Facteurs prédictifs de régression des anévrismes Enfant âgé de moins de un an Caractéristiques des anévrismes Petite taille Morphologie fusiforme Localisation distale Facteurs prédictifs de persistance des anévrismes et risques encourus Anévrismes géants (> 8 mm) Morphologie sacculaire Risques : Thrombose Infarctus Cicatrisation avec sténoses au bout proximal et distal de l’anévrisme Tableau II. Facteurs de risque et évolutivité des anévrysmes coronariens (33) 57 Les anévrysmes se forment en plusieurs stades et sont consécutifs à l’atteinte progressive de la paroi vasculaire (16) : - Atteinte de l’endothélium avec dissociation des cellules et œdème sous-endothélial lié à une accumulation de cellules mononuclées - Puis progression de l’inflammation jusqu’à la média, de part l’adventice et la lumière du vaisseau - Rupture de la limitante élastique interne et destruction de la média : l’anévrysme se constitue. Cependant, cette étape n’est pas la dernière : en effet, l'inflammation continue à altérer les structures histologiques entrainant des phénomènes de remodelage et de sténose. La paroi vasculaire reste tout de même plus rigide qu’une paroi vasculaire non atteinte, même après la régression des anévrysmes : l’endothélium est dysfonctionnel, l’intima est épaissie ; les lésions ressemblent en réalité à des atteintes athéromateuses débutantes (16). A propos de l’évolution de ces anévrysmes, celle-ci dépend évidemment de leur diamètre et de leur morphologie : 50 % des anévrysmes modérés régressent complètement, 20 % se sténosent et 40 % persistent sans sténose. Les anévrysmes géants sont les plus redoutables : ils ne régressent jamais et finissent toujours soit par se sténoser, soit par s’obstruer complètement. L’occlusion est favorisée par la stagnation du sang, l’activation des thrombocytes ainsi que la diminution des forces de cisaillement au niveau de l’anévrysme (2-16). 2) Diagnostic L’échocardiographie : C’est l’examen de choix pour la détection des anévrysmes, celui-ci ayant fait preuve d’une grande sensibilité et spécificité et permettant une bonne évaluation de l’état des coronaires. Il doit être réalisé le plus tôt possible et ne doit pas retarder le début du traitement par Ig IV. Le nombre, la localisation, la morphologie ainsi que le diamètre des éventuels anévrysmes doivent évidemment figurer sur le compte-rendu pour les raisons vues 58 précédemment. Doit être également mentionné le diamètre interne des coronaires ainsi que la présence ou pas d’un thrombus. Ainsi, la présence de la moindre atteinte des coronaires sera aperçue, que ce soit une simple irrégularité de la paroi vasculaire ou juste une dilatation. Une évaluation complète de la fonction ventriculaire gauche doit également être faite pour détecter une éventuelle insuffisance et on recherchera également une éventuelle dilatation de la racine aortique, un épanchement péricardique ou encore une fuite valvulaire. Si aucune complication n’est retrouvée, cet examen devra être réalisé : lors du diagnostic, deux semaines plus tard puis 6 à 8 semaines après le début de la maladie (16). Figure 32. Anévrysme thrombosé (Th) et rompu à l’origine de l’artère coronaire gauche (CG) dilatée (17) 8) Evolution de la maladie On sépare essentiellement la maladie en trois phases (7-8) : a. la première phase dite « aigue » b. la seconde phase dite « subaigue » c. la dernière phase dite « de convalescence » 59 1) La phase aigue (j 0 – j 10) Elle dure environ dix jours et c’est durant cette phase que le diagnostic doit être posé pour discuter précocement l’administration d’un traitement par Ig IV au patient. A ce stade de la maladie, l’atteinte cardio-vasculaire est encore rare. Ce stade est surtout caractérisé par l’apparition de la fièvre brutale et persistante (7-8-33). 2) La phase subaigüe (j 10 – j 20) Elle dure autour d’une semaine et débute, chez les cas typiques, après le dixième jour. La disparition progressive de la fièvre laisse place aux signes cutanéo-muqueux à type de desquamation péri-ungéale, auxquels s’ajoutent souvent des adénopathies. Le diagnostic d’atteinte coronarienne venant compliquer la maladie sera le plus souvent diagnostiqué lors de cette phase et il touche environ un patient sur deux (7-8-33). Figure 33. Schéma reprenant l’évolution de la maladie (31) 60 3) la phase de convalescence (j 20 à j 70) Celle-ci dure environ deux mois et débute au 20ème jour de la maladie. Elle est caractérisée par la disparition quasi-totale et progressive des signes cliniques et biologiques. Néanmoins, c’est durant cette phase que vont apparaitre de réelles lésions coronaires comme les anévrysmes, qui vont venir confirmer l’atteinte coronarienne apparue lors de la phase subaigüe de la maladie. Une « dernière phase » sera alors présente chez les patients atteints de complications coronariennes. En effet, celles-ci vont évoluer, le plus souvent vers une cicatrisation des lésions avec un comblement de l’anévrysme et la restitution d’une lumière intra-artérielle de calibre normal. Cela se fait, dans 50 % des cas, durant les deux années qui suivent la maladie, surtout en présence d’anévrysmes de taille modérée. Néanmoins, cela va entrainer un épaississement cicatriciel de la paroi de l’intima ce qui mènera le corps médical à préconiser une prévention précoce des facteurs de risque cardiovasculaires chez ces patients, lorsqu’ils auront atteint l’âge adulte. Malheureusement, les anévrysmes de taille géante (> 8mm), contrairement aux anévrysmes de taille inférieure, régressent très difficilement, entrainant ainsi un risque important de complications graves à type de thrombose et d’infarctus du myocarde. De ce fait, un suivi à long terme s’impose chez les patients souffrant de lésions coronaires persistantes (7-8-33). 9) Diagnostics différentiels de la maladie Celui-ci se pose avec les principales pathologies répertoriées ci-dessous, dans le tableau III (7-8-9). De multiples pathologies peuvent être confondues avec la MK ce qui peut entrainer des retards de diagnostique (51-52-53-54). L’absence actuelle de signe biologique spécifique à la maladie de Kawasaki empêche la distinction rapide de la maladie lorsque l’on se trouve en présence d’un tableau clinique pouvant être attribué à plusieurs pathologies. 61 Syndrome de Kawasaki Scarlatine streptococcique ou staphylococcique Syndrome de choc toxique Toxidermies : exemple de la carbamazépine Leptospirose Age 6 mois - 5 ans 2-8 ans Adolescence Indifférent > 2 ans Fièvre Prolongée Variable < 10 jours Fréquente Variable, élevée Yeux Conjonctivite bilatérale non purulente Conjonctivite bilatérale purulente Conjonctivite bilatérale non purulente Parfois brulures oculaires Conjonctivite bilatérale non purulente, uvéite et hémorragie conjonctivale possibles Lèvres Chéilite : rouges, sèches, fissurées Inchangées Rouges (chéilite possible) Œdème possible (œdème du visage associé) Inchangées Muqueuse buccale Erythème diffus ; « langue framboisée » Pharyngite +/- pétéchies palatines Erythème pharyngite Pharyngite, lésions aphtoides Pharyngite, herpès labial possible Extrémités Œdème, érythème, desquamation des paumes et plantes Pas d’érythème ; desquamation possible en doigts de gants Oedèmes mains et pieds Œdème possible, érythème maculopapuleux +/- bulles Desquamation possible, gangrène (rare) Exanthème Rash polymorphe Exanthème scarlatiniforme Exanthème scarlatiniforme Eruption étendue, érythémateuse avec érosion ; « bulles » Exanthème maculopapuleux, purpura Adénopathies cervicales Volumineuses et souvent unilatérales +/- présentes, purulentes ou non Absentes le plus souvent Polyadénopathies Inconstantes, non purulentes Autres Diarrhée, rhinorée, arthralgies, méningite, atteinte coronarienne... +/- malaises, vomissements Diarrhée, céphalées, confusion, hypotension, Traitement antiépileptique : carbamazépine, atteinte du foie Méningite, arthralgies… Caractérisation Critères cliniques Prélèvement de gorge (si streptocoque) Isolement du germe producteur de toxine Anamnèse, nouveaux traitements instaurés Examen direct, sérologies Tableau III. Principaux diagnostics différentiels de la maladie de Kawasaki 62 Cependant, d’autres pathologies sont à éliminer avant d’évoquer une maladie de Kawasaki, comme notamment : - certaines toxidermies, notamment les « Dress syndrome » dues à la carbamazépine chez les enfants anti-épileptiques - des infections virales comme la rougeole, la rubéole ou parasitaires, comme la toxoplasmose. - une infection à Yersinia ou encore à Mycoplasma pneumoniae sont à écarter par la pratique de diagnostics sérologiques. - des maladies auto-immunes comme la périartérite noueuse du nourrisson dont la forme sévère peut également induire des atteintes coronariennes ou encore la sarcoïdose. Sur le tableau ci-dessus, on voit bien que la limite entre diagnostic différentiel et étiologique est ambigüe. En conséquent, le diagnostic de la MK ne pourra être posé qu’après exclusion des précédentes pathologies et ceci ne sera fait qu’après la réalisation rapide d’un bilan étiologique complet. 10) Bilan à réaliser face une suspicion de MK De ce fait, un bilan exhaustif et indispensable doit être réalisé face à un jeune patient suspecté de la MK avec : 1) Bilan infectieux - bandelette urinaire, examen cytobactériologique des urines - hémocultures - prélèvements bactériologiques : gorge, recherche éventuelle de toxine, strepto-test - coproculture : recherche de Yersinia, virologie des selles 63 - sérologies : rougeole, rubéole, adénovirus, rotavirus, virus d’Epstein Barr (EBV), mycoplasmes, leptospirose, yersiniose (18). 2) Bilan sanguin - numération formule sanguine - vitesse de sédimentation (VS) - taux du fibrinogène - CRP, transaminases, bilirubine 3) ECG et échographie cardiaque, Et éventuellement, une échographie abdominale. 11) Traitement Selon la maladie et son évolution, différents traitements successifs peuvent être instaurés. Le but du traitement de la MK est multiple : - supprimer les phénomènes inflammatoires - enrayer la fièvre - et surtout réduire le risque d’anévrysmes notamment au niveau des artères coronaires (26). Il doit être le plus précoce possible ; l’idéal est de l’instaurer au cours de la phase aigue, durant la première semaine. Toutefois, en présence de signes d’inflammation persistants, on peut procéder au traitement même après les dix premiers jours (18). Il y a essentiellement un traitement de première intention reconnu actuellement comme le « gold standard » (21). Seules les Ig intraveineuses administrées précocement ont une efficacité démontrée dans la prévention des complications vasculaires coronariennes (8). La 64 majorité des enfants répondent bien à ce traitement qui permet de diminuer l’intensité et la durée de la fièvre mais il a également démontré qu’il permettait de diminuer l’incidence des anévrysmes coronariens (21-23). 1) Gold standard : Celui-ci consiste en l’administration d’Ig IV à la dose unique de 2g/kg par voie intraveineuse en perfusion lente pendant dix à douze heures, associée à 80 à 100 mg/kg/jour d’acide acétylsalicylique (AAS) dans la phase primaire et aigue de la maladie (21-22). Figure 34. Prise en charge de la maladie de Kawasaki : recommandations à l’Hôpital Necker à Paris (33) (AAP : anti-aggrégant plaquettaire, AVK : anti-vitamine K, ECG : électrocardiogramme, IVSE : intraveineux à la seringue électrique) 65 Concernant les immunoglobulines : - Ce sont des médicaments dérivés du sang : la prescription doit être notée dans le dossier transfusionnel et le carnet de santé de l’enfant. - Les principales spécialités utilisées en France sont : Tégélines ®, Clayrig ®. - La dose d’Ig IV doit idéalement être administrée dans les dix premiers jours de la maladie (26). - La perfusion lente est recommandée pour éviter les effets indésirables (malaise, hypotension, frissons…). - La dose unique de 2g/kg à montré un bénéfice supérieur par rapport à l’administration successive de doses multiples (25). En effet, l’étude multicentrique de Newburger et al, qui incluait 549 patients américains ayant présenté une MK aigue montra que le risque d’anomalies coronariennes et la durée de la fièvre étaient plus diminués chez les enfants traités par une dose unique et importante d’Ig IV que chez les enfants traités pendant quatre jours par une dose quotidienne de 400mg/kg (25). De plus, cette importante dose est aussi bien tolérée que les doses fractionnées (25). En effet, il a été clairement démontré que la prévalence des anomalies coronariennes dépend de la dose d’immunoglobulines et non pas de la dose d’aspirine administrée, le traitement par immunoglobulines par voie intraveineuse permettant de réduire la fréquence des anévrysmes coronaires à moins de 5 % (18). - Concernant les mécanismes d’action des Ig IV, ceux-ci ne sont pas encore clairement identifiés mais ils sont multiples : on suppose l’effet d’anticorps spécifiques contre des toxines ou agents infectieux, l’accélération de la clairance des fractions du complément ou encore le blocage de l’interaction entre les cellules Natural Killer et les cellules endothéliales (2-18-57). On pense également que les Ig IV induisent la synthèse d’antagonistes des récepteurs aux interleukines 1 et 8, cytokines jouant un rôle prépondérant dans l’inflammation et la fièvre (2). Les résultats in vitro montre un blocage de la prolifération des cellules endothéliales et de la synthèse de cytokines et molécules d’adhésion qui participent à la migration des leucocytes sur le site d’infection (2-57). Il semblerait que tous ces phénomènes soient impliqués lors du processus de guérison (57). 66 Concernant l’acide acétylsalicylique (AAS) : - La pratique qui se fait le plus est de prescrire 50 mg/jour d’AAS avant l’âge de un an et 100 mg / jour après l’âge de un an, durant la phase inflammatoire aigue de la maladie et en quatre doses par jour (2-7). Ces fortes doses ont pour but initial de réduire l’inflammation. - Quarante-huit à soixante-douze heures après l’obtention de l’apyrexie, la plupart des équipes notamment américaines diminuent la dose d’AAS initialement instaurée pour passer à une dose unique quotidienne anti-aggrégante, soit 3 à 5 mg/kg/jour qui sera administrée chez l’enfant pendant 6 à 8 semaines jusqu’à résolution du syndrome inflammatoire voire plus en cas de détection d’anomalies coronariennes (2-21). - En cas d’anévrysme, le traitement est maintenu jusqu’à régression de ceux-ci voire à vie s’ils persistent (18). - Les anévrysmes « géants » peuvent eux imposer la mise en place d’un traitement anticoagulant par antivitamine-K (AVK) ou héparine, selon le cas (18). - Néanmoins, l’AAS n’a jamais démontré à lui seul son efficacité à diminuer le risque d’apparition d’anévrysmes au niveau des coronaires. Une méta-analyse montre que la réduction de l’incidence des lésions artérielles est indépendante de la dose d’aspirine (26-56). En effet, l’AAS est en réalité associé aux Ig IV car des études ont démontré que par ces actions anti-pyrétique, anti-inflammatoire et surtout anti-plaquettaire, il permettait de diminuer le risque de mortalité liée à une thrombose de l’artère coronaire (26). - En l’absence de complications cardiaques, une faible dose est maintenue jusqu’à la normalisation de la vitesse de sédimentation et de la numération plaquettaire (18). Malheureusement, 11 à 28 % des patients sont réfractaires à ce traitement avec : - soit une persistance de la fièvre - soit une recrudescence du syndrome, souvent dans les 36 à 48 heures suivant l’administration du traitement (21-26-23). 67 On parle de « cas réfractaire » quand la fièvre persiste ou récidive 36 heures après la fin de l’administration de la dose d’Ig (18-55). 2) Traitement des cas réfractaires Il faut savoir que plus la durée de la fièvre est longue, plus le risque de survenue d’anévrysmes est augmenté. Ainsi, ces patients « résistants aux Ig IV » ont un risque plus important de développer des complications coronariennes (23-55). Ceci est d’autant plus important qu’il est à l’heure actuelle impossible de savoir quel patient sera réfractaire au traitement conventionnel initial (26). Cependant, des critères prédictifs de résistance aux Ig IV ont été identifiés et ces nonrépondeurs devront recevoir une deuxième dose d’Ig IV (33). Facteurs prédictifs de résistance aux Ig IV (33) Enfant de moins de 6 mois Diagnostic précoce avant 4 jours de fièvre Anomalies biologiques initiales : plaquettes ≤ 300 G/L, CRP ≥ 80 mg/L, ALAT ≥ 80 UI/L Polynucléaires hyperfragmentés Albumine basse Anomalies échographiques initiales Tableau IV. Critères prédictifs de résistance aux Ig IV dans la maladie de Kawasaki (33) 68 Nous distinguons en fait deux types de cas : - Les patients qui vont répondre à une deuxième injection d’Ig IV : ils constituent deux tiers des cas. - Ceux qui seront « définitivement » réfractaires au traitement initial et pour lesquels une autre alternative thérapeutique devra rapidement être initiée, soit un tiers des patients. Ceci n’est pas négligeable lorsque l’on considère les graves complications pouvant apparaitre en l’absence de traitement efficace. Dans le premier cas de figure, si la fièvre persiste, une seconde voire une troisième dose d’Ig IV aux modalités d’administration identiques à la première seront administrées, soit 2g/kg en dose unique en perfusion lente. C’est la conduite à tenir suggérée dans la plupart des références. En moyenne, on constate une disparition de la fièvre chez 80% des patients initialement réfractaires à ce traitement (23-26-27). Des doses inférieures et éventuellement multiples d’Ig (comme par exemple : 1mg/kg) sont parfois préférées dans certains établissements, notamment quand le patient est très jeune, mais certaines études démontrent que l’incidence des lésions coronaires sont moindres lorsque la dose de 2g/kg est réitérée. A noter cependant que les patients plus jeunes sont également plus à risque de complications (26). 3) Traitement des patients « résistants aux immunoglobulines » Actuellement, deux alternatives thérapeutiques s’ouvrent à ces patients : - La corticothérapie, qui a été longtemps contre-indiquée mais des études récentes ont démontré son efficacité et elle peut être conseillée en cas d’échec du traitement initial (18). - L’utilisation de l’infliximab ; en effet, des taux sériques élevés de TNF-α constatés chez certains patients ont amené les médecins à utiliser cette molécule qui s’est révélée être intéressante chez des cas résistants au traitement par Ig. Cependant, cette stratégie thérapeutique est encore peu explorée et les modalités d’utilisation n’ont pas été encore précisées (23-27). 69 Figure 35. Traitement de la maladie de Kawasaki 11.3.1) Place de la corticothérapie Les corticostéroïdes sont prescrits en raison de leurs effets anti-inflammatoires, dans de nombreuses vascularites d’où leur utilisation légitime dans la MK. Néanmoins, ces molécules ont longtemps été contestées pour la prise en charge de cette maladie du fait de leur possible effet néfaste sur les artères coronaires. Une grande étude multicentrique récente a évalué de façon prospective et randomisée le bénéfice qu’aurait un bolus de 30 mg/kg de méthylprednisolone administrée en IV en plus du traitement conventionnel initial associant des Ig IV à la dose de 2 g/kg et de l’AAS (21). Cette étude montre que l’addition de ce bolus n’apportait aucun bénéfice au niveau du nombre de jours d’hospitalisation, de durée de la fièvre et la taille des coronaires n’évoluait pas à la suite du traitement. Traitement de première ligne : - dose unique d’Ig IV (2g/kilo) en perfusion lente - AAS : 30 à 50 mg/kilo jusqu’à disparition de l’inflammation Traitement inefficace : récidive ou persistance de la fièvre Traitement efficace : AAS à dose anti-aggrégante : 3-5mg/kilo (kg) pendant 6 à 8 semaines Traitement de deuxième ligne : - seconde injection d’Ig IV (2g/kg) Traitement de troisième ligne : à discuter - corticothérapie - anti-TNF-α : infliximab (Remicade ®) - Surveillance cardiologique selon la présence ou non d’anomalies coronariennes Echec 70 Une autre étude portant cette fois sur l’utilisation de la dexaméthasone aboutit pratiquement aux mêmes conclusions : aucun bénéfice n’est constaté sur le risque de lésions coronaires, risque principal de la maladie mais une résolution plus rapide du syndrome inflammatoire fut constatée (59). Dans la phase aigue, il n’y aurait donc aucun réel bénéfice à ajouter au traitement conventionnel de la méthylprednisolone. Chez les patients réfractaires au traitement initial, les données de la littérature concernant le rôle des corticoïdes dans la MK restent limitées et ne fournissent pas un bon niveau d’évidence, les études étant essentiellement non prospectives, ou non contrôlées ni randomisées (21). Néanmoins, une étude rétrospective récente chez 32 patients atteints de MK réfractaire au traitement standard a montré des résultats encourageants (58). L’indication des corticoïdes était dans 81 % des cas la persistance de la fièvre après un traitement par Ig IV, dans 19 % des cas (cinq patients) l’existence d’une insuffisance cardiaque congestive et chez un patient la persistance de symptômes inflammatoires liés à la MK. Dans l’étude mentionnée ci-dessus, 96 % des patients ont reçu un bolus de corticoïdes IV. 85 % des patients ont eu une résolution de la fièvre et tous les patients ont observé la disparition des autres signes cliniques typiques de la MK. Seulement quatre patients (dont deux développeront des anévrysmes) auront une récurrence de la fièvre dans les quarante-huit heures, malgré l’obtention d’une apyrexie initiale. Parmi les patients de la série suivis depuis plus d’un an au moment de l’étude, 46 % ont eu une résolution des anomalies coronaires initialement observées (21). 11.3.2) Place de l’infliximab (Remicade ®) Cette molécule a vu son intérêt augmenter au regard de l’élévation importante des taux de TNF-α constatée lors de la phase aigue de la MK, événement corrélé au risque d’atteinte coronarienne et d’anévrysme (7-33). Il a été démontré que cette cytokine jouait un rôle majeur dans la physiopathologie de la maladie. En effet, le TNF-α va activer l’endothélium vasculaire et l’expression de certaines chémokines provoquant ainsi le dysfonctionnement et l’apoptose des cellules endothéliales (7). Des études utilisant les anticorps anti-TNF-α ont alors été réalisées afin de déterminer l’éventuel intérêt thérapeutique de cette molécule dans la prise en charge de la MK. Actuellement, l’infliximab n’est utilisé qu’en dernière intention et après 71 concertation médicale dans les cas de MK réfractaires au traitement usuel et à la corticothérapie (comme à l’hôpital de Grenoble). D’autres alternatives thérapeutiques sont actuellement étudiées de façon empirique comme notamment l’utilisation du méthotrexate, de la ciclosporine ou encore l’abciximab, inhibiteur des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa notamment chez les patients présentant des anévrysmes de part son effet remodelant au niveau vasculaire. Cependant, les études contrôlées et randomisées manquent à l’appui ; de ce fait, leur utilisation doit rester exceptionnelle et argumentée par des professionnels de santé informés (7-33). Néanmoins, elles laissent entrevoir un espoir quant à la prise en charges des cas réfractaires. 12) Suivi à long terme La suivi et la surveillance des enfants ayant eu une MK sont indispensables et impératifs, quelque soit la forme de la maladie. Cependant, la surveillance est d’autant plus importante chez les patients présentant des anomalies coronariennes ou des facteurs de risque de rechute. La prise en charge doit donc, de ce fait, être adaptée au risque de complications cardio-vasculaires. Celui-ci peut être évalué à l’aide de la stratification établie par l’American Heart Association qui a défini différents niveaux dépendant du risque de développer un infarctus du myocarde : - Niveau I : Absence d’anomalies au niveau des artères coronaires à l’échocardiographie, quelque soit le stade de la maladie. - Niveau II : Dilatation transitoire de l’artère coronaire disparaissant durant les six à huit premières semaines de la maladie. - Niveau III : Présence d’un seul anévrysme coronarien de taille petite ou moyenne (3 mm < diamètre < 6 mm). - Niveau IV : Présence d’un ou plusieurs anévrysmes de taille élevée ou « géant » (diamètre > 6 mm), ou présence de plusieurs anévrysmes sur une même artère coronaire, sans obstruction - Niveau V : Obstruction d’une artère coronaire confirmée par la coronarographie. 72 Tableau V : Recommandations du suivi à long terme en fonction de la stratification du risque d’infarctus du myocarde selon l’AHA (2-31) Niveau du risque Thérapie Médicamenteuse Recommandations concernant l'activité physique Modalités du suivi à long terme Réalisation de tests invasifs I AAS pendant les 8 premières semaines Aucune restriction nécessaire au-delà des 6 à 8 premières semaines Consultation médicale et évaluation du risque cardio-vasculaire tous les 5 ans Aucun (Non recommandé) II AAS pendant les 8 premières semaines Aucune restriction nécessaire au-delà des 6 à 8 premières semaines Consultation médicale et évaluation du risque cardio-vasculaire tous les 3 à 5 ans Non recommandé III AAS à faible dose (3-5 mg /kg/j) jusqu'à régression de l'anévrisme - < de 11 ans : aucune restriction au-delà de 6 à 8 semaines. - entre 11 et 20 ans : restrictions selon résultats à l’épreuve d’effort et à la scintigraphie myocardique - Sports violents ou de contacts déconseillés pour les patients sous antiaggrégants plaquettaires. Suivi annuel par un cardiologue avec réalisation d’un ECG, d’une échocardiographie et évaluation du risque cardio-vasculaire. Epreuve de stress myocardique tous les 2 ans (chez les plus de 10 ans). Angiographie à réaliser si suspicion d’une ischémie myocardique au test non-invasif. IV Traitement antiagrégant plaquettaire / anticoagulant INR cible entre 2 et 2.5 Traitement à long terme en cas d'anévrisme géant Contre-indication (CI) des sports violents ou de contact en raison du risque hémorragique sous AVK Recommandations pour les autres sports dépendent des résultats à l’épreuve d’effort et la scintigraphie myocardique Suivi biannuel par un cardiologue avec réalisation d’un ECG et d’une échocardiographie ; Scintigraphie myocardique si ischémie ou à un an - Première coronarographie dans les 6 à 12 mois ; plus tôt si signes d’ischémie - A répéter en cas de signes cliniques, biologiques ou tests non invasifs suggérant une ischémie myocardique V - AAS à vie ; associé à un AVK (warfarine) si anévrisme géant persistant +/- β-bloquants, à discuter, pour réduire la consommation myocardique en O2 - CI des sports violents ou de contact en raison du risque hémorragique sous AVK - Pour les autres activités physiques, restrictions selon résultats à l’épreuve d’effort et à la scintigraphie myocardique. Suivi biannuel par un cardiologue mois avec ECG et échocardiographie ; Scintigraphie myocardique si ischémie ou à un an L'angiographie est recommandée pour évaluer le réseau collatéral et guider la stratégie thérapeutique (chirurgie ou angioplastie) 73 13) Rôle du pharmacien Malgré la prévalence assez faible de la maladie de Kawasaki, l’incidence de ce syndrome ne cesse d’augmenter notamment dans les pays asiatiques. De ce fait, le rôle du pharmacien notamment depuis son rôle nouveau dans l’éducation thérapeutique du patient avec la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST), devient dès lors prépondérant. En effet, il a un rôle à jouer notamment face aux parents des enfants souffrant de la MK, rôle d’autant plus important quand ces patients souffrent d’une forme compliquée et de problèmes cardio-vasculaires. Comme nous l’avons vu précédemment, selon la présence ou non de complications coronariennes, des traitements anti-aggrégants ou anti-coagulants peuvent être instaurés à long terme voire même à vie pour les porteurs d’anévrysmes géants. L’éducation thérapeutique des parents et notamment des patients, selon l’âge, devient d’autant plus importante, notamment lorsqu’un traitement anticoagulant par anti-vitamine K (AVK) est instauré. Dans le tableau I, nous avons également évoqué le fait que selon l’atteinte et le niveau de risque, des recommandations peuvent être faites concernant la pratique d’une activité physique régulière. Nos conseils peuvent être alors d’un intérêt majeur quand le patient est scolarisé. Des conseils impératifs devront être divulgués à l’école au sujet de cette maladie pour une bonne prise en charge thérapeutique du patient au sein de l’établissement. Afin que les parents puissent informer l’école de façon claire, il faut qu’ils aient reçu une information précise et complète au sujet de la MK, des complications dont souffrent l’enfant et de l’influence que cela peut avoir sur son traitement et son mode de vie. Pour parfaire son rôle de conseiller en tant que professionnel de santé, il serait plus que préférable de joindre le médecin qui s’occupe du suivi du patient afin de coordonner les soins. De ce fait, le pharmacien d’officine doit connaitre les grandes caractéristiques de cette maladie afin de pouvoir orienter et informer de façon claire le patient et son entourage. Nous aborderons alors deux grands axes de conseils : 1) Le traitement médicamenteux 2) L’activité physique 74 1) Le traitement médicamenteux Acide acétylsalicylique Cette molécule est systématiquement prescrite dans la prise en charge de la MK, quelque soit la forme et pour des durée variables. Des précautions en découlent. Il faut : - Informer sur le risque hémorragique néanmoins plus faible qu’avec les anticoagulants mais évident. - Préciser aux parents qu’il ne faut pas associer à ce traitement des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de l’aspirine à forte dose notamment à cause du risque ulcéreux et hémorragique potentialisé. - Parler aussi du respect absolu des doses et de l’importance de l’observance de ce traitement instauré par le médecin et qu’il ne faut en aucun cas arrêter sans avis médical. On peut également préciser pourquoi de l’AAS a été prescrit dans la MK et son rôle anti-aggrégant. Anti-vitamine K Des entretiens thérapeutiques liés à la prise de ces médicaments, souvent prescrit en cas d’anévrysmes persistants et importants, doivent être proposés aux parents du patient afin de les informer sur les points les plus importants de ces médicaments ; le but étant d’optimiser la prise en charge thérapeutique de l’enfant atteint de la maladie et éviter les accidents iatrogènes qui peuvent être dramatiques. i. Rôle de la thérapeutique : Faire régresser ou stabiliser les anévrysmes existants et prévenir le risque de thrombose et d’obstruction des vaisseaux qui ont été altérés par l’inflammation et la maladie (7-16). 75 ii. Risque hémorragique Celui-ci est lié à l’International Normalized Ratio (INR) et au traitement. Il est potentialisé si de l’AAS et un anti-vitamine K sont associés. En effet, il faut insister sur le fait que ce médicament a pour rôle de fluidifier le sang permettant ainsi son écoulement de manière facilitée au sein des vaisseaux sanguins. De ce fait, un choc traumatique, une chute ou un coup entraine plus facilement un saignement abondant associé à un mécanisme de coagulation « retardé » ; c’est ce qu’on appelle le risque hémorragique. Il en découle de nombreuses précautions, notamment concernant l’alimentation et la pratique sportive. iii. Suivi biologique et INR Il est indispensable d’expliquer la notion d’INR au patient : que représente-il ? Pourquoi est-il surveillé ? Quelles sont les valeurs cibles ? La délivrance d’un carnet de suivi d’INR est indispensable en termes d’observance, de traçabilité et de surveillance. Bien rappeler qu’en cas de valeur inférieure à 2 ou supérieure à 3, le patient ou son tuteur doit mettre au courant rapidement le médecin ou le pharmacien. Depuis 2008, les enfants traités par des AVK pour une MK peuvent bénéficier d’un dispositif d’automesure de l’INR (comme le Coaguchek XS ®), dispositif qui mesure à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt le degré d’anticoagulation et donc l’INR. La goutte de sang est recueillie sur une bandelette qui contient de la thromboplastine, un réactif qui active la coagulation entrainant ainsi la formation de thrombine. De ce fait, le lecteur mesure le temps nécessaire à la formation de la thrombine et convertit cette donnée en INR. Ces dispositifs se sont montrés efficaces en termes de suivi mais également de confort de vie et sont remboursables sur prescription. Leur prescription est toutefois très encadrée et nécessite au préalable une formation initiale complète de l’enfant ou d’un membre de l’entourage dans un service de cardiologie référent. Cette formation, théorique et pratique est indispensable ; sa réalisation, l’assimilation et la mémorisation des informations transmises sont obligatoires pour autoriser la prescription du dispositif. Par la suite, des contrôles de bonne compréhension sont réalisés tous les trois à six mois par ce même service afin de s’assurer du bon usage du dispositif. De plus, l’ordonnance doit être accompagnée d’un courrier adressé au médecin traitant et au laboratoire d’analyses médicales qui effectue les contrôles d’INR (62). 76 iv. Alimentation Beaucoup d’aliments courants sont riches en Vitamine K ; le pharmacien doit remettre au patient et aux parents une liste mentionnant ces aliments : tomates, brocolis, choux… Il faut également expliquer simplement pourquoi leur consommation doit être surveillée et quel est leur rapport avec le médicament. v. Médication familiale et « carte » Informer (surtout les parents) sur le fait que tout professionnel de santé, professionnel scolaire si l’enfant est scolarisé ou en crêche, doit être informé sur la prise de ce traitement AVK par le patient afin de pouvoir anticiper les interactions possibles avec d’autres médicaments, notamment ceux pris en automédication. vii. Signes de surdosage et conduite à tenir Les signes de surdosage en anti-vitamine K doivent absolument être connus des parents afin de pouvoir rapidement les détecter et prendre les mesures nécessaires. Il faudrait également que l’enfant, s’il est en âge de comprendre, puisse mettre au courant ses parents en cas de survenue de ce type de symptômes en leur absence. Toute chute ou traumatisme, survenant en milieu extérieur ou dans l’enceinte de l’école, doit être pris en charge et exploré. 2) L’activité physique - Les sports violents, à forte endurance ou traumatiques ne peuvent être pratiqués par le patient souffrant de complications anévrysmales et mis sous traitement anticoagulant. - Informer les parents sur les risques de pratiquer de telles activités au regard de la maladie de leur enfant est impératif. - Rappeler aux parents d’informer rapidement l’école au sujet des restrictions concernant les activités sportives et disposer d’un courrier médical explicatif réalisé par le médecin chargé du suivi de l’enfant. - Expliquer que l’enfant peut cependant pratiquer une activité physique douce et adaptée à sa pathologie. 77 La fiche synthétique ci-dessous établie par le Docteur Girodias, urgentiste à l’Hôpital SainteJustine à Montréal, est destinée aux professionnels de santé. Elle résume parfaitement la maladie et il serait judicieux que les pharmaciens en disposent afin d’avoir en tête les principales caractéristiques de la maladie et pouvoir de ce fait les reconnaitre. Ainsi, ils pourront en cas d’évocation de ces symptômes par un parent inquiet venant à l’officine penser à cette maladie et diriger la famille vers un médecin ou une structure médicale. Fiche disponible sur : http://www.infosanteprevention.net/spip.php?article83 78 DEUXIEME PARTIE : Cas cliniques 79 INTRODUCTION C’est lors d’un stage de trois mois en pédiatrie polyvalente que j’ai eu l’occasion de rencontrer ces trois patients atteints de la maladie de Kawasaki. Ce stage a été effectué dans le cadre de l’externat de 5ème année de pharmacie au Centre Hospitalier de Grenoble, à l’Hôpital Couple-Enfant, début 2012. Il m’a permis de découvrir cette maladie qui reste peu connue du grand public et donné l’idée de mon sujet de thèse. Initialement, c’est le nom de la maladie qui m’intrigua, lors de l’hospitalisation du premier patient. Quelle était cette maladie qui touchait les enfants en bas âge et aboutissait à un traitement à base de Tégélines® et d’aspirine ? La curiosité me poussa à me documenter à ce sujet et je découvris alors sa complexité et son caractère « dramatique » : cette maladie à étiologie inconnue touchait les tout-petits, son diagnostic était complexe et surtout, les symptômes initiaux en apparence bénins pouvaient, sans traitement, engendrer des complications graves voire fatales avec apparition possible d’anévrysmes pouvant aboutir à des traitements anti-coagulants à vie. Je décidai alors de réaliser ma thèse à ce sujet, afin d’en apprendre un peu plus. Comme mentionné ci-dessus, je pense qu’il est indispensable que chaque pharmacien connaisse cette pathologie et ce pour plusieurs raisons : tout d’abord, les signes cliniques sont bénins et peuvent être confondus avec une simple conjonctivite ou un syndrome pseudogrippal mais l’ensemble de ces cinq critères - la fièvre, la conjonctivite, l’atteinte des extrémités, l’adénopathie cervicale et l’exanthème - est indissociable et devrait être reconnu par un pharmacien et lui évoquer cette maladie. De plus, lorsque l’on connait les complications cardiaques que peut engendrer cette maladie en l’absence de traitement, il est de notre devoir de diriger vers un médecin l’éventuel parent évoquant ce syndrome adénocutanéo-muqueux à son pharmacien d’officine. Puis notre rôle est double puisque l’on intervient à tous les stades de la pathologie : lors de la déclaration de la maladie, en cas de complications et surtout, au sujet du traitement de ces complications, notamment par des anticoagulants. L’éducation, l’information, le conseil des parents et éventuellement de l’enfant en âge de comprendre sont primordiaux, au sujet de la maladie mais également du traitement. 80 1) Cas N°1 : Maladie de Kawasaki complète sans complications 1.1) Description du cas : A.L., 16 mois, consulte aux urgences le 16/02 sur les conseils d’une amie de la maman, elle-même pédiatre. Les antécédents personnels révèlent que son statut était CMV positif à la naissance, due à une infection contractée par sa mère, CMV positif en fin de grossesse. On note également l’adoption récente par les parents d’un petit garçon provenant du Niger. L’anamnèse retrouve que l’enfant souffre d’une fièvre persistante et d’un exanthème du tronc depuis le 02/02 avec des températures qui s’élèvent à 39° voire 40°. Lors d’une visite chez son médecin traitant le 06/02, celui-ci prescrit de l’Augmentin ® (amoxicilline et acide clavulanique) pendant 7 jours pour traiter une otite moyenne aigue. Après 3 jours de traitement, soit le 10/02, la fièvre chute mais réapparait 3 jours plus tard, accompagnée d’une éruption au niveau du tronc qui s’étend progressivement, d’un œdème au niveau des mains et des pieds et d’une chéilite apparue le 12/02, mentionnée par la mère de A.L lors de l’hospitalisation. Celle-ci, devant ce tableau clinique, décide alors d’emmener son enfant à l’hôpital. Le 14/02, l’examen clinique aux urgences retrouve une fièvre persistante depuis 12 jours, une pâleur ainsi qu’une irritabilité. L’examen cutané révèle lui une éruption morbilliforme, érythémato-papuleuse avec des intervalles de peau saine ainsi que des desquamations et des oedèmes au niveau des pieds et des mains. Cependant, on note l’absence d’adénopathies cervicales. Face à ces symptômes, on suspecte un syndrome viral voire une maladie de Kawasaki. Néanmoins, devant ces éléments cliniques partiels, une radiographie pulmonaire normale, la disparition de la fièvre et la diminution des symptômes, l’enfant sort de l’hôpital le lendemain avec un traitement anti-pyrétique et l’ordre de consulter si la fièvre récidive. La réapparition d’une hyperthermie avec des températures à 40° le soir même ainsi que l’apparition d’une toux et d’une conjonctivite bilatérale amène A.L à consulter à nouveau. Un bilan biologique est fait et celui-ci révèle une hyperplaquettose au taux de 554 G/L ainsi qu’un possible syndrome inflammatoire avec une VS augmentée à 65. Le taux de CRP est 81 cependant normal. L’échocardiographie ne retrouve aucune anomalie : pas d’épanchement péricardique, pas d’anévrysmes et l’aspect des coronaires est normal. L’examen clinique révèle en plus du tableau précédent une adénopathie sous mandibulaire, une langue framboisée et une angine bilatérale. Les œdèmes au niveau des extrémités ont disparu. L’enfant est donc hospitalisée et surveillée. Une légère amélioration de l’état de l’enfant est constatée le 17/02 au matin, avec l’éruption cutanée qui ne persiste qu’au niveau des pieds, la disparition de l’adénopathie et de la conjonctivite. Persiste cependant une fièvre avec des températures autour de 37.7° et une langue « rouge » et exfoliée. Le médecin de service évoque alors deux principaux diagnostics : celui évidemment de maladie de Kawasaki ainsi que celui d’une virose, notamment à EBV ou CMV. L’enfant est ce jour mutée en service de pédiatrie polyvalente et un streptotest ® ainsi que des sérologies sont donc réalisées et celles-ci reviennent toutes négatives à l’exception de la présence normale d’IgG spécifiques du CMV. Le 18 et 19/02, on note la disparition de la fièvre mais qui réapparait le lendemain en début d’après-midi, accompagnée d’une altération de l’état général et d’une irritabilité. De ce fait, le diagnostic de maladie de Kawasaki est définitivement posé le 20/02 face à la persistance inexpliquée de la fièvre, face aux symptômes cliniques ainsi qu’au bilan biologique qui suit : Valeurs normales 14/02 16/02 17/02 18/02 20/02 23/02 07/03 CRP < 10mg/l Normale Non rapportée 13mg/l 11mg/l 5 mg/l 9 mg/l < 3mg/l VS < 10 mm/h 65 mm/h 60 mm/h 80 mm/h 100 mm/h 25 mm/h GB 6-15 G/l 16G/l 21.3 G/l 19.1G/l 19.1 G/l 18.1 G/l 15.2 G/l 18 G/l Plaquettes 150 – 400 G/l 554G/l 545 G/l 535 G/l 597 G/l 600 G/l 480 G/l 429 G/l Hb 110-150g/l Non rapportée 115 g/l 108g/l 110 g/l 104 g/l 107 g/l 113 g/l 82 En effet, celui-ci révèle un syndrome inflammatoire à bas bruit qui se manifeste par une hyperleucocytose, un taux de CRP mais surtout une VS augmentés. Une franche thrombocytose ainsi qu’une légère anémie sont également présents ce qui oriente le diagnostic. Le médecin prescrit alors immédiatement des Tégélines ® à la dose de 2mg/kg/jour à donner en cure unique sur perfusion IV, soit 18.4 g pour le poids de 9.36 kg, associé à un traitement à base d’Aspirine à dose anti-aggrégante soit 5mg/kg/jour (50mg). Ce traitement sera maintenu jusqu’à régression de l’inflammation. La perfusion est débutée alors le 20/02 à 19h30 mais celle-ci est prématurément arrêtée à la demande de la maman face à l’apparition de frissons et de fièvre chez A.L., effet secondaire connu du traitement. Le 21/02, une nouvelle cure est alors administrée, cette fois complètement mais à des débits cependant plus progressifs. A la suite de ce traitement, l’état de notre jeune patiente s’améliore rapidement les jours suivants. Une diminution franche des symptômes cliniques et du syndrome inflammatoire est constatée. On note également l’absence de fièvre. L’enfant sort alors de l’hôpital le 24/02 avec néanmoins un traitement à base de paracétamol et d’aspirine à 50mg par jour et un suivi cardiologique mensuel, le syndrome inflammatoire étant toujours présent mais un peu biaisé par la présence d’une otite moyenne aigue bilatérale. Aucune anomalie cardiaque n’est décelée durant son suivi. Le 20/04 son traitement anti-aggrégant par AAS sera donc arrêté, l’ECG et l’échocardiographie étant absolument normaux ce jour. Néanmoins, une visite à un an d’évolution est proposée, de principe. 1.2) Discussion Cet enfant a souffert d’une MK typique qui ne s’est pas compliquée d’anévrysmes ou d’autres problèmes cardiovasculaires. En effet, le diagnostic assez précoce a permis à l’équipe médicale d’instaurer le traitement à base d’Ig IV à temps, afin d’éviter la survenue éventuelle d’anévrysmes. Néanmoins, l’arrêt prématuré de la première perfusion de Tégélines ® est préjudiciable et on peut considérer ici que notre patiente a reçu deux doses d’Ig au lieu d’une dose continue et unique à 2g/kg. De plus, on notera qu’elle a présenté une forme typique et complète de la maladie puisque quatre sur cinq des signes cliniques majeurs de la MK qui permettent à l’heure actuelle de poser le diagnostic avec certitude sont retrouvés : la fièvre persistant plus de cinq jours d’une manière inexpliquée, résistante aux antipyrétiques est associée au départ à un 83 exanthème touchant le tronc, une chéilite et un œdème au niveau des extrémités. Puis quelques jours plus tard apparaît une conjonctivite bilatérale, signe caractéristique de la maladie. L’examen clinique révélera ensuite une adénopathie cervicale sous-mandibulaire. On peut, au regard de la littérature, identifier les différents stades de la maladie d’une manière plus ou moins précise : - la phase aigue débute autour du 2 février, avec l’apparition d’une fièvre brutale et inaugurale de la maladie. Celle-ci persiste plus de 10 jours et résiste aux traitements anti-pyrétique et antibiotique instaurés par le médecin traitant. Puis apparaît ensuite l’éruption morbilliforme, les oedèmes situés aux extrémités et la chéilite, soit une semaine environ après le début de la fièvre ce qui colle avec les données bibliographiques. - la phase subaigüe débute environ le jour de l’hospitalisation, soit le 15/02. A cette phase sont associées les desquamations palmo-plantaires, la disparition progressive de la fièvre et de l’éruption cutanée. On note que la conjonctivite est constatée tardivement mais on peut supposer qu’elle a pu apparaître avant sans avoir été décelée lors de l’examen clinique, les données rapportant qu’elle apparaît une semaine après la fièvre environ et dure une à deux semaines en l’absence de traitement (7). Heureusement, aucune complication cardio-vasculaire n’est constatée à ce stade de la maladie. - la phase de convalescence débute dès la diminution de l’ensemble des symptômes soit autour des 18 et 19/02. A la suite du traitement instauré à la fin de la phase subaiguë, les résultats biologiques tendent à se normaliser et le syndrome inflammatoire finit par disparaître. Lors du contrôle précédent la sortie de notre patiente, aucune lésion n’est décelée à l’échocardiographie. A propos de l’étiologie de la maladie, on remarquera ici que l’on se trouve en présence d’une patiente qui était infectée par le CMV à la naissance à la suite d’une transmission materno-fœtale. On sait que 75% des primo-infections au CMV ont lieu courant la première année de vie. On peut alors supposer que cet agent infectieux, qui est impliqué dans les maladies cardio-vasculaires et les vascularites, pourrait être à l’origine de la maladie (60). De plus, à un an et demi, le système immunitaire n’étant pas encore complètement mature, l’enfant reste très sensible à tout type d’infection. Concernant les caractéristiques biologiques de la maladie, les perturbations retrouvées sont classiques de la maladie. L’augmentation 84 franche de la VS et l’hyperleucocytose relevées lors de l’hospitalisation signe l’inflammation systémique, sûrement présente au regard des taux, dès les premiers jours de la maladie. La thrombocytose est marquée et continue. Elle atteint un pic au 20 ème jour d’évolution comme mentionné dans les publications et le taux de plaquettes ne diminuera qu’à la suite du traitement à base de Tégélines ® et d’anti-aggrégants. A propos de la démarche diagnostique, on voit que toute virose a été exclue par la réalisation d’examens adéquats avant de conclure à un cas de maladie de Kawasaki. Celui-ci se confirme par la fièvre qui persiste malgré la prescription d’antipyrétiques, le syndrome inflammatoire marqué et les signes cliniques typiques. Aucun doute ne persiste après l’administration des Tégélines ® qui entraine la disparition rapide des symptômes et une apyrexie. A la suite du traitement, l’état général de l’enfant s’améliore très rapidement et elle sortira de l’hôpital sans suivi cardiologique particulier et avec un traitement anti-aggrégant de courte durée. Pour conclure, nous sommes ici face une forme complète de maladie de Kawasaki sans développement de complications coronariennes et qui ne nécessitera donc pas de suivi particulier par un cardiopédiatre. 2) Cas N°2 : Maladie de Kawasaki complète sans complications 2.1) Description du cas : Mlle S., 4 ans, sans antécédents particuliers, est amené aux urgences pédiatriques le 14/03 pour hyperthermie et asthénie. A l’anamnèse, on retrouve une quinzaine de jours auparavant une hyperthermie dans un contexte de scarlatine diagnostiquée lors d’une consultation. Un streptotest n’a néanmoins pas été fait. De l’Amoxicilline est prescrit par SOS médecins à la posologie de 1 g par jour le 27/02. A l’examen clinique, on constate des oedèmes au niveau des articulations, une éruption douloureuse et des arthralgies. 85 Le 29/02, le tableau clinique s’aggrave : une photophobie apparait, la fièvre persiste et monte jusqu’à 40°, l’éruption s’intensifie et s’étend à l’ensemble du corps avec une sensation de « brûlure ». Les parents emmènent alors leur enfant voir un médecin qui pense à une réaction allergique à l’Amoxicilline et prescrit alors du Celestene®, du paracétamol ainsi qu’un anti-histaminique. La fièvre tombe et l’éruption cutanée diminue. La semaine précédant l’hospitalisation, des démangeaisons paroxystiques apparaissent ainsi que des desquamations au niveau des doigts lors du frottement. Deux jours avant l’hospitalisation, la maman consulte à nouveau le médecin traitant après avoir constaté chez son enfant une otalgie droite, une langue blanche et douloureuse ainsi qu’une conjonctivite bilatérale. Le médecin prescrit alors de l’Otipax ®, des antibiotiques sous forme de collyre et préconise un rendez-vous chez un ORL. Mais la veille, la fièvre et la photophonophobie réapparait, la langue reste douloureuse et saburrale. L’enfant est donc amenée par ses parents aux urgences pédiatriques de Grenoble. A l’arrivée aux urgences se présente une enfant fatiguée, irritable et avec une perte d’appétit, de la fièvre depuis 24h, une peau très sèche et une langue blanche, saburrale et très chargée. On ne constate cependant pas d’œdème, ni de douleurs au niveau des articulations, ni d’adénopathies. A l’examen clinique, le médecin retrouve une hyperthermie à 38.6°, une éruption scarlatiniforme qui tend à disparaitre, une desquamation palmo-plantaire, une chéilite périlabiale, une conjonctivite ainsi qu’une stomatite. Devant ce tableau clinique, il pose le diagnostic de maladie de Kawasaki. Pour confirmer le diagnostic, une échographie cardiaque, un bilan sanguin et des sérologies sont réalisées afin d’éliminer les diagnostics différentiels, notamment de toxidermie débutante, d’infections virales type CMV, EBV, grippe, herpes virus et mycoplasmes. Celles-ci reviennent toutes négatives. Au total, les symptômes regroupent : une fièvre persistante depuis plus de 5 jours, une éruption desquamante, une conjonctivite, une photophobie, une peau sèche, une chéilite ainsi qu’une langue saburrale et douloureuse. Un bilan biologique est également demandé : on y retrouve une anémie avec un taux d’hémoglobine à 88 g/l ainsi qu’un syndrome inflammatoire avec : CRP = 33 mg/l et des leucocytes à un taux de 11.7 G/L. Un traitement symptomatique est instauré avec la prescription d’un antipyrétique (paracétamol), d’un antibiotique pour la conjonctivite (Vitabact ®) ainsi que de bains de 86 bouche à faire deux fois par jour pour soulager les douleurs buccales. Le 15/03 au matin, l’enfant présente toujours de la fièvre qui résiste au paracétamol donné en systématique, une rougeur conjonctivale et la desquamation palmo-plantaire est toujours présente. Cependant, l’éruption cutanée scarlatiniforme est en voie de disparition. Elle est donc mutée en service de pédiatrie polyvalente. Face à l’absence d’amélioration de l’état clinique de notre patiente, le médecin qui confirme le diagnostic de maladie de Kawasaki décide alors de traiter M.S en tant que tel et prescrit alors une cure unique de CLAYRIG ® (immunoglobulines humaines) à la posologie de 2g/kg qu’elle reçoit en IV sous forme de perfusion le 16/03. Un traitement à base d’acide acétylsalicylique est parallèlement débuté à la dose de 400mg quatre fois par jour, soit 1.6 g/jour, à prendre pendant les repas. Notre patiente ayant souffert d’une stomatite, le médecin y associe également de l’Esoméprazole en prévention à la dose de 20mg/jour. L’amélioration de l’état général de M.S. à la suite de ce traitement fut rapide et tous les symptômes disparaitront progressivement les deux jours suivants. Ci-dessous l’évolution biologique : Valeurs normales 14/03 16/03 matin 18/03 CRP < 5mg/l 33 mg/l 37 mg/l 111 mg/l Leucocytes 7-11 G/l 11.7 G/l 12.2 G/l 7.8 G/l Plaquettes 150-400 G/l 428 G/l 508 G/l 381 G/l Globules rouges 4.1-5.2 T/l 3.21 T/l 3.99 T/l 3.55 T/l Hémoglobine 120-150 g/l 88 g/l 108 g/l 95 g/l Ultérieurement, un prélèvement au niveau de la langue révèle que notre patiente souffre d’une candidose buccale. Un traitement à base de Fungizone 10 % est donc instauré. L’enfant sort alors le 21/03, après avoir réalisé une échocardiographie cardiaque qui ne présentait aucune anomalie. 87 2.2) Discussion : Nous sommes face à une forme assez typique de la MK. Notre patiente est une jeune enfant qui a moins de 5 ans et la maladie survient en période hivernale après un très probable épisode infectieux, ce qui collerait avec l’hypothèse d’un déclenchement infectieux de la maladie. En effet, une scarlatine a initialement été évoquée par le médecin hors on a vu que cette maladie pouvait entrainer des retards de diagnostic de par la grande similitude des signes cliniques. On peut alors se demander : l’agent infectieux qui entraine la scarlatine, soit le Streptococcus pyogenes, est-il la cause de la maladie ou a-t-elle plutôt été confondue dès le départ par erreur avec la MK ? On déplore également le fait qu’un strepotest n’a pas été fait avant prescription du traitement antibiotique, ce qui nous laisse le doute au sujet de cette infection. On note aussi que l’ensemble des critères cliniques conduisant au diagnostic sont pratiquement présents, en plus de la fièvre inexpliquée qui a duré plus de 5 jours : 1) éruption cutanée diffuse maculo-papuleuse scarlatiniforme. 2) conjonctivite bilatérale 3) chéilite et langue saburrale 4) atteinte au niveau des pieds et des mains : desquamation palmo-plantaire, peau sèche. Néanmoins, on note l’absence d’adénopathies cervicales. D’autres signes cliniques associés cités dans la littérature comme apparaissant assez fréquemment sont présents comme l’irritabilité, l’asthénie, la stomatite, des arthralgies ainsi qu’une photophobie. Ce sont ces signes « mineurs » qui auraient retardé le diagnostic précoce de la maladie, avec la présence d’un tableau aigu de type infectieux. En effet, la scarlatine évoquée par le médecin traitant est un diagnostic différentiel bien connu de la MK, les exanthèmes dans les deux affections étant très similaires. Le bilan biologique retrouve également un syndrome inflammatoire classique dans la maladie et une thrombocytose. Concernant la chronologie des événements, l’évolution ici se fait sur environ trois semaines d’une manière triphasique comme rapporté dans la littérature. La phase aigue est marquée par l’apparition, une quinzaine de jours avant l’hospitalisation à Grenoble, d’une 88 fièvre élevée sans explication associée à l’éruption scarlatiniforme et plus tard par la survenue d’oedèmes au niveau des articulations. Surviennent alors, lors de la phase subaigüe, soit une semaine avant l’hospitalisation, des démangeaisons paroxystiques accompagnées de desquamations au frottement au niveau des doigts ainsi qu’une conjonctivite bilatérale. Nous n’avons fort heureusement pas détecté de complications cardiaques sur les échocardiographies de contrôle réalisées sur notre jeune patiente, celle-ci ne présentant d’ailleurs pas les facteurs de risque de développement de ces lésions, cités précédemment. Pour soigner M.S, le traitement instauré respecte les recommandations et a permis une amélioration rapide de l’état général de la patiente ainsi qu’une apyrexie : une cure unique d’immunoglobulines IV a été délivrée à la dose de 2g/kg/jour en perfusion sur plusieurs heures, associée à une dose d’aspirine initialement anti-inflammatoire soit 80mg/kg/jour (1.6g/kg) pour 20kg, poids de notre patiente. Cette dose est effectivement réduite par la suite à la dose anti-aggrégante de 100mg/jour. Notre enfant sort de l’hôpital avec un traitement symptomatique et exempte de tout signe de complication cardio-vasculaire liée à la maladie. 3) Cas N°3 : Maladie de Kawasaki complète avec complications 3.1) Description du cas : Mlle X, 6 ans et demi est hospitalisée le 06/09/2011 pour hyperthermie, éruption cutanée, irritabilité et conjonctivite, tableau clinique qui a permis, à l’époque, au médecin de poser le diagnostic de maladie de Kawasaki. L’enfant n’a aucun antécédent particulier. Revenons à l’historique de la maladie : Le 24/08/2011 : apparition d’une fièvre chez notre patiente qui s’élève à 40° associée à une éruption cutanée au niveau des membres inférieurs et une conjonctivite bilatérale. La famille alors en vacances emmène l’enfant aux urgences où un examen cyto-bactériologique urinaire (ECBU) est réalisé et revient négatif. Aucune autre investigation n’est réalisée et l’enfant sort de l’hôpital. Au retour de vacances, quelques jours plus tard, face à la 89 persistance des symptômes, l’enfant est de nouveau conduite aux urgences pédiatriques mais cette fois-ci à l’hôpital de Grenoble où elle est gardée en surveillance pendant 48 heures. Un bilan étiologique de la fièvre est réalisé : - Sérologies : mycoplasmes, CMV, EBV, maladie de Lyme, Entérovirus : celles-ci reviennent toutes négatives. - Hémocultures : négatives. - Bilan biologique : celui-ci révèle un syndrome inflammatoire avec une CRP élevée à 112 mg/l, une légère hyperleucocytose et une ferritinémie également élevée à 213 µg/l. Malgré ces résultats biologiques, face à la disparition de la fièvre et des lésions cutanées, l’enfant rentre à son domicile. Le 04/09, devant la réapparition de l’hyperthermie et de l’éruption cutanée, l’enfant consulte de nouveau aux urgences. A l’admission, l’examen révèle : une fièvre à 39°, une asthénie et une irritabilité, un exanthème avec des lésions maculo-papuleuses au niveau des membres et du tronc non prurigineuses avec intervalles de peau saine, une conjonctivite bilatérale avec photophobie et le début d’une chéilite ainsi que deux adénopathies infra-centimétriques au niveau inguinal, non douloureuses. A l’examen ORL a également été aperçue une hypertrophie amygdalienne non inflammatoire. Les examens complémentaires révèlent un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à un taux à 13.3 G/l et une CRP élevée à 107 mg/l ainsi qu’une VS accélérée à 70. Le bilan auto-immun, la radiographie pulmonaire, l’ECG ainsi que l’échographie cardiaque reviennent tous négatifs. Devant ces résultats, la persistance de la fièvre et l’ensemble de symptômes cliniques, le médecin s’oriente vers l’hypothèse d’un syndrome de Kawasaki. Un traitement associant une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes (Tégélines ®) à la dose de 2g/kg soit 58g pour un poids de 30,8 kilos ; et de l’aspirine à la dose élevée et anti-inflammatoire de 100mg/kg/jour per os est initié le 07/09 (3 grammes par jour en quatre fois). A la suite de cette cure, l’état de l’enfant s’améliore avec l’obtention d’une apyrexie qui ne durera que 12h. En effet, on note par la suite une dégradation de l’état général avec la réapparition de la fièvre, de l’éruption qui s’étend alors jusqu’aux extrémités et un début de desquamation au niveau des doigts. Devant ce tableau de récidive et la persistance du syndrome inflammatoire biologique à 48h du début du traitement, une seconde cure de Tégélines ® à la même posologie est alors 90 réalisée le 09/09. Malheureusement, aucune amélioration n’est constatée à la suite de ces deux cures, les médecins décident alors d’initier le 11/09 une corticothérapie avec prescription de prednisolone à la dose de 5mg/kg/jour soit 60mg, à laquelle il associe un protecteur gastrique : l’Esoméprazole à ma dose de 20 mg, et une supplémentation vitamino-calcique. Sur le plan clinique, l’état de M.O. s’améliore sous ce traitement, l’apyrexie est obtenue le 12/09 et l’éruption cutanée est en diminution. Néanmoins, sur le plan cardiaque, l’échographie de contrôle réalisée le 12/09 retrouve une coronarite ainsi que des anévrysmes et une dilatation au niveau de la coronaire droite. Au vu de ces éléments, un traitement anticoagulant par Innohep ® est immédiatement instauré (5000 UI soit 0.25ml), associé à de l’aspirine diminuée à dose anti-aggrégante (100mg/jour). Le traitement anticoagulant parentéral sera relayé le 26/09 par du Clopidogrel à la suite de la stabilisation des lésions coronariennes. Une surveillance rigoureuse et rapprochée est alors prescrite et mise en place par la réalisation d’ECG et d’échographies cardiaques. Ainsi, l’échographie du 23/09 retrouve des coronaires dilatées, deux anévrysmes au niveau de l’artère interventriculaire droite et un anévrysme à l’origine de la coronaire droite, stables à l’échographie du 26/09. Par la suite, l’état général s’améliore lentement, l’éruption cutanée et la conjonctivite disparaissent et la fièvre n’est pas réapparue depuis le 12/09. Le syndrome inflammatoire commence à diminuer à partir du 19/09 ce qui permet de débuter la décroissance progressive de la corticothérapie à 40mg/jour le 19/09 puis 30 mg le 24/09, afin d’atteindre la dose de 1mg/kg/jour. Une consultation en octobre montre que notre patiente va bien, ne souffre pas de fièvre et qu’elle ne prend plus que 20 mg par jour de prednisolone, diminué ce jour à 10 mg. La double anti-aggrégation plaquettaire par Aspégic ® et Plavix ® est poursuivie. Le médecin précise néanmoins que si le principal anévrysme dépassait les 8mm de diamètre lors des prochains suivis, le Plavix ® serait remplacé par un traitement AVK ce qui a bien lieu début novembre et la Fluindione est instaurée. Le cardiopédiatre prescrit également, pour faciliter le suivi de l’INR, un appareil d’automesure et interdit les sports à risque de collision jusqu’à la prochaine épreuve d’effort prévue en janvier 2013. Un régime hyposodé et limité en sucres rapides est instauré, associé à une supplémentation en potassium et en calcium pour limiter les effets néfastes connus de cette corticothérapie prolongée. Un suivi cardiologique hebdomadaire ainsi qu’une surveillance sont mis en place et le retour à domicile est effectué le 29/09. 91 Valeurs normales 24/08 07/09 10/09 3/10 23/11 04/01 14/01 CRP < 5mg/l 112 mg/l 107 mg/l 242 mg/l 3 mg/l 6 mg/l 3mg /l 44 mg/l Leucocytes 7-11- G/l 10 G/l 13.3 G/l 7.8 G/l 9.5 G/l 12.6 G/l 9 G/l 5.5 G/l Plaquettes 150-400 G/l NR 389 G/l 381 G/l 260 G/l 274 G/l 262 G/l 227 G/l VS < 10 mm/h NR 70 mm/h NR NR 7 mm/h 10 mm/h NR Hémoglobine 125-150 g/l NR 124 g/l 91 g/l 125 g/l 133 g/l 127 g/l 118 g/l Orosomucoide 0.3-0.9 g/l NR NR 2.5 g/l 1.2 g/l NR 0.7 g/l 1.6 g/l Fibrinogène 2.1-4.1 g/l NR NR 5.9 g/l NR NR NR NR NR : non rapporté Malheureusement, l’enfant est de nouveau hospitalisée le 14/01/2012 pour récidive de MK à la suite de l’arrêt des corticoïdes le 26/12, avec la présence de fièvre et d’une conjonctivite bilatérale. Lors de son entrée, son traitement est le suivant : Fluindione 25 mg/jour et Aspégic ® 100 mg/jour associé à un régime désodé et pauvre en sucres rapides. De l’aspirine à dose antiinflammatoire est prescrit et une cure d’Ig est administrée le 14/01 et ne donne pas de résultat. De ce fait, une seconde dose de 2g/kg est délivrée le 17/01 puis une troisième le 21/01 mais aucune amélioration n’est obtenue, le syndrome inflammatoire est majeur et la fièvre persistante. Cet échec entraine alors l’équipe médicale a changé de thérapeutique et ils décident après concertation d’essayer la perfusion de Remicade ® le 25/01 à la dose de 5 mg par kilo soit 165 mg. Une apyrexie est enfin obtenue et la régression nette des symptômes et de l’inflammation signe l’efficacité de l’anti-TNF alpha. Le Previscan ® est poursuivi à 25 mg par jour à adapter aux résultats de l’INR et la dose d’aspirine est diminuée le 30/01 à 100mg par jour, dose anti-aggrégante. L’enfant sortira de l’hôpital le 31/01 avec de nombreuses consignes hygiéno-diététiques. 92 3.2) Discussion Le cas exposé ici est intéressant : la patiente présente une forme complète de la maladie mais qui s’est révélée résistante aux Ig IV. En effet, l’apyrexie n’a pas été obtenue à la suite de l’administration des Tégélines ® et les symptômes cliniques n’ont pas régressé. Hors on sait aujourd’hui que les formes résistantes au traitement initial sont plus à risque de développer des lésions coronariennes (23). De ce fait, l’inflammation persistante a malheureusement entrainé l’apparition de complications graves au niveau du cœur avec initialement une dilatation des coronaires puis l’apparition de multiples anévrysmes dont un anévrysme qui deviendra « géant ». Revenons à l’historique : dans ce cas, aucun contexte infectieux n’est relevé : l’entourage proche de la patiente n’est pas malade et la patiente n’avait pas récemment souffert d’une pathologie infectieuse. L’enfant a six ans et donc un système immunitaire mature et elle n’est pas d’origine asiatique. La phase aigue débute le 24/08 avec l’apparition brutale de la fièvre, résistante et élevée, et de deux autres signes cliniques majeurs : la conjonctivite bilatérale et l’exanthème représenté par l’éruption cutanée localisée au niveau des membres inférieurs. Deux jours plus tard est décelé au bilan biologique un syndrome inflammatoire important, probablement lié à la MK. La phase subaigüe débute autour des 6 et 7/09 soit environ deux semaines après le début de la maladie et celle-ci est marquée par l’atteinte des extrémités avec l’apparition de desquamations de la peau au niveau des doigts et la fièvre qui persiste toujours. Concernant la thérapeutique, elle suit bien les recommandations vues ci-dessus avec tout d’abord, une première dose d’Ig mais celle-ci se révèle inefficace. Une seconde est administrée quarante-huit heures plus tard et confirme le caractère réfractaire de la maladie. Malheureusement, les examens du 12/09 révèlent la présence d’anomalies : une coronarite de la coronaire droite et une dilatation de la coronaire gauche sont décelées et trois anévrysmes coronariens sont apparus dont deux proximaux au diamètre supérieur à 5 millimètres (mm) et un à 6.7 mm. Celui-ci dépassera les 8 mm lors d’un contrôle en novembre 2011, menant à la prescription d’un anti-vitamine K. Devant l’absence d’efficacité du traitement à base d’Ig IV, l’équipe médicale décide d’entreprendre une corticothérapie. La régression des symptômes, l’apyrexie et la stabilisation des lésions sont obtenus environ une semaine après le début du traitement et signent l’entrée en phase de convalescence. 93 On note que cette patiente présente alors deux facteurs prédictifs de développement des anévrysmes : la fièvre et l’éruption cutanée prolongée, la persistance de la fièvre à la suite du traitement par Ig IV. Cependant, elle ne présente malheureusement pas de facteurs prédictifs de régression des anévrysmes vus précédemment (âgé inférieur à un an, anévrysme fusiforme, de petite taille, distal). Concernant les signes biologiques, le syndrome inflammatoire reflète bien les données de la littérature ; la VS et la CRP sont très augmentés dès la phase aigue et une hyperleucocytose est présente. Il n y a cependant pas de thrombocytose. L’inflammation tend à diminuer dès l’obtention d’un traitement efficace basé ici sur un traitement à base de corticoïdes. On voit ici que l’équipe médicale a eu recours à cette option thérapeutique uniquement après constat de l’échec du traitement standard à base d’Ig. En effet, comme vu ci-dessus, des publications ont démontré par des études limitées que sur les cas réfractaires à la thérapeutique conventionnelle, la corticothérapie avait montré un effet en permettant de diminuer les symptômes et la fièvre tout en stabilisant les lésions coronariennes (21). Cependant, cette corticothérapie à long terme va, de part ces effets indésirables connus, imposer une certaine hygiène de vie à cet enfant âgé de 6 ans et scolarisé en classe de Cours Préparatoire (CP) ; des mesures hygiéno-diététiques devront être suivies et des conseils sont à divulguer. De plus, la présence d’anévrysmes ayant conduit à la prescription d’anti-aggrégants puis d’anticoagulant relève d’autant plus l’importance d’informer l’enfant et surtout les parents à ce sujet. Un dispositif d’automesure de l’INR est prescrit en novembre par le cardiopédiatre et celui-ci établit également un protocole de soins d’urgence à destination de l’établissement scolaire (voir annexe) au sujet des consignes à suivre, notamment concernant le sport. On note ainsi que le cardiopédiatre suit bien les recommandations internationales concernant la stratification du risque : les restrictions de l’activité sportive sont appliquées selon l’épreuve d’effort (négative en janvier), notre patiente se trouvant dans le risque IV. Elle est bien traitée par un anti-aggrégant plaquettaire et un anti-vitamine K avec un objectif d’INR entre deux et trois. Cependant, une scintigraphie n’a pas encore été réalisée mais est envisagée à un an d’évolution. Malheureusement, l’enfant revient aux urgences début janvier pour une récidive et elle confirme sa résistance aux traitements par Ig. Après trois doses de Tégélines ® sans résultat, c’est un traitement de troisième ligne par Remicade ® qui prouve cette fois-ci son efficacité. En effet, nous avons vu que dans certaines études, l’administration d’infliximab chez les malades réfractaires aux Ig polyvalentes permettaient la régression de l’inflammation, 94 l’obtention de l’apyrexie et même une légère régression parfois des lésions coronariennes (63- 64). Concernant cette patiente, le rôle du pharmacien en charge de lui délivrer mensuellement son Previscan ® en ville est absolument primordial : il devra s’assurer de la bonne compréhension du traitement et de ces risques par l’enfant et ses parents et ce, par la réalisation éventuelle d’entretiens thérapeutiques afin d’éviter au maximum la survenue d’événement iatrogènes préjudiciables. Il doit également connaitre le mode de fonctionnement de l’appareil Coaguchek ® prescrit par le médecin afin d’aider les parents dans la prise en charge de la pathologie de leur enfant et le bon suivi du traitement anticoagulant. 95 ANNEXES 1. Clinical and Laboratory Feature of Kawasaki Disease, selon l’AHA (61) Epidemiological case definition (classic clinical criteria)* 1. Fever persisting at least 5 d† Presence of at least 4 principal features: * Changes in extremities Acute: Erythema of palms, soles; edema of hands, feet Subacute: Periungual peeling of fingers, toes in weeks 2 and 3 * Polymorphous exanthem * Bilateral bulbar conjunctival injection without exudates * Changes in lips and oral cavity: Erythema, lips cracking, strawberry tongue, diffuse injection of oral and pharyngeal mucosae * Cervical lymphadenopathy (>1.5-cm diameter), usually unilateral 2. Exclusion of other diseases with similar findings‡ Other clinical and laboratory findings * Cardiovascular findings Congestive heart failure, myocarditis, pericarditis, valvular regurgitation Coronary artery abnormalities Aneurysms of medium-size noncoronary arteries Raynaud’s phenomenon Peripheral gangrene * Musculoskeletal system Arthritis, arthralgia * Gastrointestinal tract Diarrhea, vomiting, abdominal pain Hepatic dysfunction ; Hydrops of gallbladder * Central nervous system Extreme irritability Aseptic meningitis Sensorineural hearing loss * Genitourinary system Urethritis/meatitis * Other findings Erythema, induration at Bacille Calmette-Guérin (BCG) inoculation site Anterior uveitis (mild) Desquamating rash in groin Laboratory findings in acute Kawasaki disease Leukocytosis with neutrophilia and immature forms Elevated erythrocyte sedimentation rate Elevated C-reactive protein Anemia ; Thrombocytosis after week 1§ Abnormal plasma lipids Hypoalbuminemia ; Hyponatremia Sterile pyuria Elevated serum transaminases ; Elevated serum gamma glutamyl transpeptidase Pleocytosis of cerebrospinal fluid ; Leukocytosis in synovial fluid 96 2. Protocole de soins d’urgence PROTOCOLE DE SOINS D’URGENCE Nom et Prénom : O.M Date de naissance Classe : CP Etablissement scolaire CONDUITE EN CAS DE : * Malaise, essoufflement, douleur dans la poitrine : => appeler les parents et le 15 pour consultation médicale => interrompre l’effort, le cas échéant, se reposer dans un endroit tempéré * Saignement : désinfecter le cas échéant et comprimer avec des compresses le temps nécessaire. Consultation médicale si saignement important. CONDUITE A TENIR POUR LE SPORT SCOLAIRE : * M. ne peut pas participer au sport scolaire jusqu’en janvier 2012. Par la suite, elle pourra reprendre en fonction de son état de santé les sports individuels. Les sports de combats, les sports ou jeux comportant un risque de collision ou de choc direct (ballon, ski…) resteront contre-indiqués. CONDUITE A TENIR AU RESTAURANT SCOLAIRE : * Régime alimentaire : peu salé, exclusion des aliments à base de choux (choux fleur, brocoli, choux), quantités modérées pour la salade, épinards, tomates. CONDUITE EN CAS DE DEPLACEMENT SOLAIRE : * Poursuite du traitement habituel matin et soir * Eviter les efforts soutenus et les activités comportant un risque de chute ou de choc * Présence de l’un des parents Date : novembre 2011 Signature du médecin 97 Thèse soutenue par Amane AL NAASAN Titre : La Maladie de Kawasaki : description et étude de cas CONCLUSION En 1967, quand le pédiatre japonais Tomisaku Kawasaki décrivit le syndrome adénocutanéo-muqueux au sujet de l’observation de cinquante cas, la communauté médicale évoqua alors une pathologie infectieuse bénigne pédiatrique. Par la suite, la maladie de Kawasaki se révéla une vascularite multisystémique touchant essentiellement les artères de moyen calibre et plus particulièrement les artères coronaires. Cette maladie est actuellement la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant dans les pays industrialisés mais elle reste peu connue du grand public d’où l’intérêt de cette thèse. En l’apparence, les signes cliniques de la maladie sont bénins : une fièvre résistante aux antipyrétiques, des yeux rouges, une adénopathie cervicale, des lèvres sèches et fissurées… l’évolution sera favorable si ces signes sont reconnus suffisamment tôt : le diagnostic précoce de la maladie est donc primordial et il est essentiellement clinique. Il permettra l’administration du traitement à base d’immunoglobulines polyvalentes afin d’éviter la survenue de complications. Ces complications, à type d’anévrysmes coronariens, sont source de mortalité chez les enfants atteints par le risque d’ischémie myocardique qu’elles engendrent et surviennent chez 25 à 30 % des enfants non traités, d’où l’importance d’un traitement précoce. La reconnaissance de la maladie pose cependant problème et retarde le diagnostic de maladie de Kawasaki, de nombreuses pathologies à symptomatologie ressemblante devant être au préalable disculpées. La découverte récente début 2013 par une équipe de chercheurs à Boston de biomarqueurs de la maladie relance un espoir : deux protéines, présentes dans l’urine des enfants atteints, seraient spécifiques à 98 % de la maladie. Mais ces résultats très prometteurs restent à confirmer par une étude de large cohorte. Cette thèse cherche à étudier les grandes caractéristiques de la pathologie et spécifie le rôle du pharmacien d’officine dans cette maladie certes peu courante mais dont l’incidence ne cesse d’augmenter. Comme mentionné ci-dessus, je pense qu’il est indispensable que chaque 98 pharmacien connaisse cette pathologie. De plus, lorsque l’on connait les complications cardiaques que peut engendrer cette maladie en l’absence de traitement, il est de notre devoir de diriger vers un médecin l’éventuel parent évoquant ce syndrome adéno-cutanéo-muqueux à son pharmacien d’officine. Enfin notre rôle est double puisque l’on intervient à tous les stades de la pathologie : lors de la déclaration de la maladie, en cas de complications et surtout, au sujet du traitement de ces complications, notamment par des anticoagulants. L’éducation, l’information, le conseil des parents et éventuellement de l’enfant en âge de comprendre sont primordiaux, au sujet de la maladie mais également du traitement. VU ET PERMIS D’IMPRIMER 99 BIBLIOGRAPHIE 1. Burns JC, Kushner HI, Bastian and al. Kawasaki disease : a brief history, Pediatrics 2000, Vol 106 n°2, E27 2. Burns JC, Glodé MP, Kawasaki disease, The Lancet 2004, 364, 533-544 3. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R et al. 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En l’apparence, les signes de la maladie sont bénins et ressemblent beaucoup à d’autres syndromes fébriles plus communs : une fièvre résistante aux antipyrétiques, des yeux rouges, une éruption cutanée au niveau du tronc, des lèvres sèches et fissurées… Cette pathologie affecte les artères de moyen calibre et plus particulièrement les artères coronaires pouvant entrainer ainsi, notamment en l’absence de traitement, des anévrysmes source de mortalité chez les patients atteints. Un diagnostic précoce est donc indispensable afin de prévenir ces complications et ceci passe par la prescription rapide d’un traitement basé sur une perfusion unique d’immunoglobulines associé à de l’aspirine à dose anti-aggrégante. Cette thèse résume les caractéristiques principales de la maladie et expose trois cas cliniques puis elle spécifie le rôle du pharmacien d’officine dans cette pathologie dont l’incidence ne cesse d’augmenter.Voir également :
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COMMUNIQUÉ DE PRESSE Communiqué de presse : le ministre des Solidarités et de la Santé annonce une aide à destination des professionnels de santé libéraux conventionnés en perte d’activité Paris, le 29 avril 2020 A la suite des concertations constructives qui se sont tenues entre l’Assurance maladie et les représentants des professionnels de santé libéraux ces derniers jours à la demande du ministre des solidarités et de la santé, le Gouvernement a décidé de la mise en œuvre d’une aide destinée à compenser les charges de fonctionnement des professionnels de santé libéraux, lorsque ces derniers sont conventionnés avec l’Assurance maladie et en tirent une part substantielle de leurs revenus. La période de confinement implique des baisses d’activité parfois totales pour certains professionnels de santé libéraux qui ont été contraints pour des raisons de santé publique de fermer leurs cabinets. Dans la suite des mesures de soutien prises par ailleurs pour les établissements de santé, le Gouvernement a considéré central que l’Assurance maladie puisse aider les professionnels de santé libéraux en ville pendant cette période d’activité réduite ou à l’arrêt, afin qu’ils puissent en surmonter les conséquences économiques. C’est ainsi l’ensemble du système de santé qui est accompagné financièrement dans la crise. L’aide permettra de garantir que chaque professionnel de santé libéral conventionné connaissant une baisse d’activité puisse percevoir une aide lui permettant de faire face à ses charges. L’assurance maladie versera ainsi une aide économique différentielle, tenant compte des revenus perçus pendant la période de confinement, et permettant de couvrir le niveau moyen des charges fixes supportées par chaque professionnel. Cette aide tiendra évidemment compte des éventuelles aides perçues par les professionnels au titre d’autres dispositifs (ex. chômage partiel des salariés ou recours au fonds de solidarité). Elle sera versée sous forme d’un acompte dès le début du mois de mai, calculé sur la base des informations que les professionnels pourront renseigner en ligne sur le portail AmeliPro à partir du jeudi 30 avril 2020. L’acompte donnera lieu à régularisation une fois connues définitivement les pertes d’activité subies au cours de la crise. Contact presse Cabinet Olivier Véran sec.presse.solidarites-sante@sante.gouv.fr 14 avenue Duquesne 75007 PARIS Légifrance, le service public de l'accès au droit - AccueilLegifrance - Le service public de l'accès au droit Aller au contenuAller à la navigation générale Découvrez ce document sur le site Légifrance modernisé en version bêta https://beta.legifrance.gouv.fr/loda/texte_lc/LEGITEXT000041780946/ mardi 28 avril 2020Informations de mise à jour Accueil Droit français Droit européen Droit international Traductions Bases de données Vous êtes dans : Accueil> Les autres textes législatifs et réglementaires> Décret n° 2020-371 du 30 mars 2020 relatif au fonds de solidarité à destination des entreprises particulièrement touchées par les conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de covid-19 et des mesures prises pour limiter cette propagation Décret n° 2020-371 du 30 mars 2020 relatif au fonds de solidarité à destination des entreprises particulièrement touchées par les conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de covid-19 et des mesures prises pour limiter cette propagation Masquer le panneau de navigationImprimer Navigation Décret n°2020-371 du 30 mars 2020 (Dernière modification : 17 avril 2020) Version initiale Version en vigueur au 28 avril 2020 Version consolidée à la date du ... Jour Mois Année 2020 Ex: 2020 Sélection de la date dans un calendrier Sommaire Article 1 Article 2 Article 3 Article 3-1 Article 3-2 Article 4 Article 5 Article 6 Article 7 Décret n° 2020-371 du 30 mars 2020 relatif au fonds de solidarité à destination des entreprises particulièrement touchées par les conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de covid-19 et des mesures prises pour limiter cette propagation NOR: ECOI2007755D Version consolidée au 28 avril 2020 Le Premier ministre, Sur le rapport du ministre de l'économie et des finances, Vu la décision de la Commission européenne du 30 mars 2020, notifiée sous le numéro SA. 56823, autorisant les aides octroyées par le fonds de solidarité à destination des entreprises particulièrement touchées par les conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de covid-19 et des mesures prises pour limiter cette propagation ; Vu l'ordonnance n° 2020-317 du 25 mars 2020 portant création d'un fonds de solidarité à destination des entreprises particulièrement touchées par les conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de covid-19 et des mesures prises pour limiter cette propagation, Décrète : Article 1 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 2 Le fonds mentionné par l'ordonnance du 25 mars 2020 susvisée bénéficie aux personnes physiques et personnes morales de droit privé résidentes fiscales françaises exerçant une activité économique, ci-après désignées par le mot : entreprises , remplissant les conditions suivantes : 1° Elles ont débuté leur activité avant le 1er février 2020 ; 2° Elles ne se trouvaient pas en liquidation judiciaire au 1er mars 2020 ; 3° Leur effectif est inférieur ou égal à dix salariés. Ce seuil est calculé selon les modalités prévues par le I de l'article L. 130-1 du code de la sécurité sociale ; 4° Le montant de leur chiffre d'affaires constaté lors du dernier exercice clos est inférieur à un million d'euros. Pour les entreprises n'ayant pas encore clos d'exercice, le chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre la date de création de l'entreprise et le 29 février 2020 doit être inférieur à 83 333 euros ; 5° (Abrogé) ; 6° (Abrogé) ; 7° Elles ne sont pas contrôlées par une société commerciale au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce ; 8° (Abrogé) ; Les aides versées au titre du présent décret aux entreprises qui étaient, au 31 décembre 2019, en difficulté au sens de l'article 2 du règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission du 17 juin 2014 déclarant certaines catégories d'aides compatibles avec le marché intérieur en application des articles 107 et 108 du traité doivent être compatibles avec le règlement (UE) n° 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis. Les entreprises exerçant des activités dans le domaine de la transformation et de la commercialisation des produits agricoles ne peuvent céder, en tout ou partie, à des producteurs primaires les aides prévues aux articles 3, 3-2 et 4. Dans le présent décret, la notion de chiffre d'affaires s'entend comme le chiffre d'affaires hors taxes ou, lorsque l'entreprise relève de la catégorie des bénéfices non commerciaux, comme les recettes nettes hors taxes. Article 2 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 3 Les aides financières prévues à l'article 3 prennent la forme de subventions attribuées par décision du ministre de l'action et des comptes publics aux entreprises mentionnées à l'article 1er du présent décret qui remplissent les conditions suivantes : 1° Elles ont fait l'objet d'une interdiction d'accueil du public intervenue entre le 1er mars 2020 et le 31 mars 2020 ; 2° Ou elles ont subi une perte de chiffre d'affaires d'au moins 50 % durant la période comprise entre le 1er mars 2020 et le 31 mars 2020, - par rapport à la même période de l'année précédente ; - ou, pour les entreprises créées après le 1er mars 2019, par rapport au chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre la date de création de l'entreprise et le 29 février 2020 ; - ou, pour les personnes physiques ayant bénéficié d'un congé pour maladie, accident du travail ou maternité durant la période comprise entre le 1er mars 2019 et le 31 mars 2019, ou pour les personnes morales dont le dirigeant a bénéficié d'un tel congé pendant cette période, par rapport au chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre le 1er avril 2019 et le 29 février 2020. 3° Leur bénéfice imposable augmenté le cas échéant des sommes versées au dirigeant, au titre de l'activité exercée, n'excède pas 60 000 euros au titre du dernier exercice clos. Pour les entreprises n'ayant pas encore clos un exercice, le bénéfice imposable augmenté le cas échéant des sommes versées au dirigeant est établi, sous leur responsabilité, à la date du 29 février 2020, sur leur durée d'exploitation et ramené sur douze mois ; 4° Les personnes physiques ou, pour les personnes morales, leur dirigeant majoritaire ne sont pas titulaires, au 1er mars 2020, d'un contrat de travail à temps complet ou d'une pension de vieillesse et n'ont pas bénéficié, au cours de la période comprise entre le 1er mars 2020 et le 31 mars 2020, d'indemnités journalières de sécurité sociale d'un montant supérieur à 800 euros ; 5° Lorsqu'elles contrôlent une ou plusieurs sociétés commerciales au sens de l' article L. 233-3 du code de commerce , la somme des salariés, des chiffres d'affaires et des bénéfices des entités liées respectent les seuils fixés aux 3° et 4° de l'article 1er et au 3° du présent article. Article 3 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 4 Les entreprises mentionnées à l'article 2 du présent décret ayant subi une perte de chiffre d'affaires supérieure ou égale à 1 500 euros perçoivent une subvention d'un montant forfaitaire de 1 500 euros. Les entreprises mentionnées à l'article 2 du présent décret ayant subi une perte de chiffre d'affaires inférieure à 1 500 euros perçoivent une subvention égale au montant de cette perte. La perte de chiffre d'affaires est définie comme la différence entre, d'une part, le chiffre d'affaires durant la période comprise entre le 1er mars 2020 et le 31 mars 2020, et, d'autre part, - le chiffre d'affaires durant la même période de l'année précédente ; - ou, pour les entreprises créées après le 1er mars 2019, le chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre la date de création de l'entreprise et le 29 février 2020 ; - ou, pour les personnes physiques ayant bénéficié d'un congé pour maladie, accident du travail ou maternité durant la période comprise entre le 1er mars 2019 et le 31 mars 2019, ou pour les personnes morales dont le dirigeant a bénéficié d'un tel congé pendant cette période, le chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre le 1er avril 2019 et le 29 février 2020. La demande d'aide au titre du présent article est réalisée par voie dématérialisée, au plus tard le 30 avril 2020. Ce délai est prolongé jusqu'au 15 mai 2020 pour les artistes auteurs, les associés des groupements agricoles d'exploitation en commun et les entreprises situées à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin, à Saint-Pierre-et-Miquelon, à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie. La demande est accompagnée des justificatifs suivants : - une déclaration sur l'honneur attestant que l'entreprise remplit les conditions prévues par le présent décret et l'exactitude des informations déclarées, ainsi que l'absence de dette fiscale ou sociale impayée au 31 décembre 2019, à l'exception de celles bénéficiant d'un plan de règlement ; - une déclaration indiquant si l'entreprise était en difficulté au 31 décembre 2019 au sens de l'article 2 du règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission du 17 juin 2014 déclarant certaines catégories d'aides compatibles avec le marché intérieur en application des articles 107 et 108 du traité ; - une estimation du montant de la perte de chiffre d'affaires ; - les coordonnées bancaires de l'entreprise. Article 3-1 En savoir plus sur cet article... Créé par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 5 Les aides financières prévues à l'article 3-2 prennent la forme de subventions attribuées par décision du ministre de l'action et des comptes publics aux entreprises mentionnées à l'article 1er du présent décret qui remplissent les conditions suivantes : 1° Elles ont fait l'objet d'une interdiction d'accueil du public intervenue entre le 1er avril 2020 et le 30 avril 2020 ; 2° Ou elles ont subi une perte de chiffre d'affaires d'au moins 50 % durant la période comprise entre le 1er avril 2020 et le 30 avril 2020 : -par rapport à la même période de l'année précédente ; -ou, si elles le souhaitent, par rapport au chiffre d'affaires mensuel moyen de l'année 2019 ; -ou, pour les entreprises créées après le 1er avril 2019, par rapport au chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre la date de création de l'entreprise et le 29 février 2020 ; 3° Leur bénéfice imposable, augmenté le cas échéant des sommes versées aux dirigeants associés au titre de l'activité exercée, n'excède pas, au titre du dernier exercice clos : -pour les entreprises en nom propre, 60 000 euros. Ce montant est doublé si le conjoint du chef d'entreprise exerce une activité professionnelle régulière dans l'entreprise sous le statut de conjoint collaborateur ; -pour les sociétés, 60 000 euros par associé et conjoint collaborateur. Pour les entreprises n'ayant pas encore clos un exercice, le bénéfice imposable augmenté le cas échéant des sommes mentionnées au présent 3° est établi, sous leur responsabilité, à la date du 29 février 2020, sur leur durée d'exploitation et ramené sur douze mois ; 4° Les personnes physiques ou, pour les personnes morales, leur dirigeant majoritaire ne sont pas titulaires, au 1er mars 2020, d'un contrat de travail à temps complet ou d'une pension de vieillesse et n'ont pas bénéficié, au cours de la période comprise entre le 1er avril 2020 et le 30 avril 2020, d'indemnités journalières de sécurité sociale d'un montant supérieur à 800 euros ; 5° Lorsqu'elles contrôlent une ou plusieurs sociétés commerciales au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce, la somme des salariés, des chiffres d'affaires et des bénéfices des entités liées respectent les seuils fixés aux 3° et 4° de l'article 1er et au 3° du présent article. Article 3-2 En savoir plus sur cet article... Créé par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 5 Les entreprises mentionnées à l'article 3-1 du présent décret ayant subi une perte de chiffre d'affaires supérieure ou égale à 1 500 euros perçoivent une subvention d'un montant forfaitaire de 1 500 euros. Les entreprises mentionnées à l'article 3-1 du présent décret ayant subi une perte de chiffre d'affaires inférieure à 1 500 euros perçoivent une subvention égale au montant de cette perte. La perte de chiffre d'affaires est définie comme la différence entre, d'une part, le chiffre d'affaires durant la période comprise entre le 1er avril 2020 et le 30 avril 2020 et, d'autre part, -le chiffre d'affaires durant la même période de l'année précédente ; -ou, si l'entreprise le souhaite, le chiffre d'affaires mensuel moyen de l'année 2019 ; -ou, pour les entreprises créées après le 1er avril 2019, le chiffre d'affaires mensuel moyen sur la période comprise entre la date de création de l'entreprise et le 29 février 2020. La demande d'aide au titre du présent article est réalisée par voie dématérialisée, au plus tard le 31 mai 2020. La demande est accompagnée des justificatifs suivants : -une déclaration sur l'honneur attestant que l'entreprise remplit les conditions prévues par le présent décret et l'exactitude des informations déclarées, ainsi que l'absence de dette fiscale ou sociale impayée au 31 décembre 2019, à l'exception de celles bénéficiant d'un plan de règlement ; -une déclaration indiquant si l'entreprise était en difficulté au 31 décembre 2019 au sens de l'article 2 du règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission du 17 juin 2014 déclarant certaines catégories d'aides compatibles avec le marché intérieur en application des articles 107 et 108 du traité ; -une estimation du montant de la perte de chiffre d'affaires ; -les coordonnées bancaires de l'entreprise. Article 4 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 6 Les entreprises mentionnées à l'article 1er du présent décret peuvent bénéficier d'une aide complémentaire lorsqu'elles remplissent les conditions suivantes au jour de la demande : 1° Elles ont bénéficié de l'aide prévue à l'article 3 ou de l'aide prévue à l'article 3-2 ; 2° Elles emploient, au 1er mars 2020, au moins un salarié en contrat à durée indéterminée ou déterminée ; 3° Le solde entre, d'une part, leur actif disponible et, d'autre part, leurs dettes exigibles dans les trente jours et le montant de leurs charges fixes, y compris les loyers commerciaux ou professionnels, dues au titre des mois de mars et avril 2020 est négatif ; 4° Leur demande d'un prêt de trésorerie d'un montant raisonnable faite depuis le 1er mars 2020 auprès d'une banque dont elles étaient clientes à cette date a été refusée par la banque ou est restée sans réponse passé un délai de dix jours. Le montant de l'aide mentionnée au premier alinéa s'élève à : - 2 000 euros pour les entreprises ayant un chiffre d'affaires constaté lors du dernier exercice clos inférieur à 200 000 euros, pour les entreprises n'ayant pas encore clos un exercice et pour les entreprises ayant un chiffre d'affaires constaté lors du dernier exercice clos supérieur ou égal à 200 000 euros et pour lesquelles le solde mentionné au 3° est inférieur, en valeur absolue, à 2 000 euros ; - au montant de la valeur absolue du solde mentionné au 3° dans la limite de 3 500 euros, pour les entreprises ayant un chiffre d'affaires constaté lors du dernier exercice clos égal ou supérieur à 200 000 euros et inférieur à 600 000 euros ; - au montant de la valeur absolue du solde mentionné au 3° dans la limite de 5 000 euros, pour les entreprises ayant un chiffre d'affaires constaté lors du dernier exercice clos égal ou supérieur à 600 000 euros. La demande d'aide au titre du présent article est réalisée auprès des services du conseil régional du lieu de résidence, de la collectivité de Corse, de la collectivité territoriale de Guyane, de la collectivité territoriale de Martinique, du conseil départemental de Mayotte ou de la collectivité de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon ou de Wallis-et-Futuna, par voie dématérialisée, au plus tard le 31 mai 2020. La demande est accompagnée des justificatifs suivants : - une déclaration sur l'honneur attestant que l'entreprise remplit les conditions prévues par le présent décret et l'exactitude des informations déclarées ; - une déclaration indiquant si l'entreprise était en difficulté au 31 décembre 2019 au sens de l'article 2 du règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission du 17 juin 2014 déclarant certaines catégories d'aides compatibles avec le marché intérieur en application des articles 107 et 108 du traité ; - une description succincte de sa situation, accompagnée d'un plan de trésorerie à trente jours ; - le montant du prêt refusé, le nom de la banque le lui ayant refusé et les coordonnées de son interlocuteur dans cette banque. Le conseil régional, la collectivité de Corse, les collectivités territoriales de Guyane et de Martinique, le conseil départemental de Mayotte, les assemblées de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon ou de Wallis-et-Futuna instruisent la demande et examinent en particulier le caractère raisonnable du montant du prêt refusé. Le chef de l'exécutif de la collectivité concernée adresse au représentant de l'Etat la liste des entreprises remplissant les conditions d'application du présent article ainsi que le montant de l'aide attribuée, et met à sa disposition les informations ayant servi à l'instruction de leur demande, afin que le représentant de l'Etat puisse opérer les vérifications nécessaires avant le versement de l'aide. Le chef de l'exécutif de la collectivité rend compte à la prochaine réunion de l'organe délibérant de l'exercice des compétences prévues à l'alinéa précédent et en informe par tout moyen la commission permanente. La décision d'attribution de l'aide est notifiée conjointement au bénéficiaire par le représentant de l'Etat et le chef de l'exécutif de la collectivité. Des échanges de données sont opérés, dans le respect du secret fiscal, entre l'administration fiscale et les services chargés de l'instruction et de l'ordonnancement de l'aide complémentaire prévue au présent article, pour leur permettre d'instruire les demandes et de verser l'aide complémentaire. Article 5 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 7 Le directeur général des finances publiques est chargé de la gestion du fonds. Il est chargé de l'ordonnancement de l'aide financière mentionnée aux articles 3 et 3-2 et de la définition des modalités de contrôle de l'exactitude des déclarations des demandeurs. Le préfet de région, le préfet de Mayotte ou le représentant de l'Etat dans les collectivités de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Wallis-et-Futuna est chargé de l'ordonnancement de l'aide financière mentionnée à l'article 4 et de la définition des modalités de contrôle de l'exactitude des déclarations des demandeurs transmises par les présidents des collectivités concernées. Article 6 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2020-433 du 16 avril 2020 - art. 8 Pour l'application du présent décret en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, la convention prévue au deuxième alinéa de l'article 3 de l'ordonnance du 25 mars 2020 susvisée fixe les modalités d'adaptation des dispositions du présent décret pour le versement des aides distribuées aux entreprises situées sur ces territoires. Pour l'application du présent décret à Wallis-et-Futuna : 1° Au 4° de l'article 1er, les mots : million d'euros et les mots : 83 333 euros sont remplacés respectivement par les mots : 120 000 000 francs CFP et les mots : 10 000 000 francs CFP ; 2° Au 3° des articles 2 et 3-1, les mots : “ 60 000 euros ” sont remplacés par les mots : “ 7 200 000 francs CFP ” ; 3° Au 4° des articles 2 et 3-1, les mots : “ 800 euros ” sont remplacés par les mots : “ 96 000 francs CFP ” ; 4° Aux premier et deuxième alinéas de l'article 3, les mots : 1 500 euros sont remplacés par les mots : 178 998 francs CFP ; 5° Aux premier et deuxième alinéas de l'article 3-2, les mots : “ 1 500 euros ” sont remplacés par les mots : “ 178 998 francs CFP ” ; 6° A l'article 4, les mots : “ 2 000 euros ” sont remplacés par les mots : “ 238 663 francs CFP ”, les mots : “ 3 500 euros ” sont remplacés par les mots : “ 417 660 francs CFP ”, les mots : “ 5 000 euros ” sont remplacés par les mots : “ 596 659 francs CFP ”, les mots : “ 200 000 euros ” sont remplacés par les mots : “ 24 000 000 francs CFP ” et les mots : “ 600 000 euros ” sont remplacés par les mots : “ 72 000 000 francs CFP ”. Article 7 En savoir plus sur cet article... Le ministre de l'économie et des finances, le ministre de l'action et des comptes publics, le ministre de l'intérieur, la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales et la ministre des outre-mer sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait le 30 mars 2020. Edouard Philippe Par le Premier ministre : Le ministre de l'économie et des finances, Bruno Le Maire Le ministre de l'action et des comptes publics, Gérald Darmanin Le ministre de l'intérieur, Christophe Castaner La ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales, Jacqueline Gourault La ministre des outre-mer, Annick Girardin Télécharger le document en RTF (poids < 1Mo) Imprimer À propos de l'ordre juridique français Licences Quoi de neuf sur le site ? À propos du site Plan du site Accessibilité Aide générale Nous écrire Établir un lien Paris, le 27 avril 2020 COMMUNIQUE DE PRESSE 2nd volet du Fonds de solidarité : comment en bénéficier ? Bruno Le Maire, ministre de l’Économie et des Finances, Gérald Darmanin, ministre de l’Action et des Comptes publics, et Renaud Muselier, président de Régions de France, saluent le démarrage du 2nd volet du Fonds de solidarité en faveur des très petites entreprises particulièrement impactées par les mesures de confinement et la baisse de leur activité en raison de l’épidémie de covid-19. Créé par l’Etat et les Régions, le Fonds de solidarité est désormais doté de 7 milliards d’euros dont 500 millions d’euros apportés par les Régions. Depuis le 1er avril, le Fonds de solidarité a permis, au titre de son 1er volet mis en œuvre par la Direction générale des finances publiques, d’octroyer plus de 1 milliard d’euros d’aides à près de 800 000 bénéficiaires, sous la forme d’une aide défiscalisée et exonérée de charges sociales pouvant aller jusqu’à 1500 euros. Le 2nd volet du Fonds de solidarité, directement instruit par les Régions, est ouvert depuis le 15 avril. Accessible depuis le site internet de chaque région, il permet aux TPE les plus impactées d’obtenir une aide complémentaire d’un montant minimal de 2000 euros et qui peut aller jusqu’à 5000 euros pour toutes les entreprises ou associations employeuses répondant aux critères d’éligibilité nationaux définis par le décret n° 2020-371 du 30 mars 2020 (être bénéficiaire du 1er volet, avoir au moins 1 salarié et s’être vu refuser un prêt bancaire). Afin de répondre à l’urgence à laquelle les petites entreprises sont aujourd’hui confrontées, y compris sur le paiement de leur loyer et de leurs charges, le 2nd volet du Fonds de solidarité, instruit par les Régions sur la base de critères simples, en lien avec les services de l’Etat (Préfectures), a été conçu par l’Etat et les Régions comme un instrument : - facile d’accès pour les demandeurs (une plateforme dédiée accessible depuis le site internet de chaque région) - souple dans ses modalités de demande (des informations déclaratives et absence de justificatifs à fournir) - rapide dans son exécution (une instruction par les conseils régionaux et un processus de décision accéléré, avec les services de l’Etat en région) Ce dispositif effectif depuis ce mercredi 15 avril vient compléter les autres mesures d’urgence prises en faveur des petites entreprises par l’Etat (prêt garanti par l’Etat, report des échéances fiscales et sociales, etc.) et les Régions (soutien à la trésorerie sous forme de prêt ou de subvention directe, suspension des remboursements, Fonds de concours déployés avec la Banque des territoires, etc.). Après une première phase de mise en œuvre complète du Fonds de solidarité sur la base des critères d’éligibilité aujourd’hui en vigueur pour les deux volets, le ministre de l’Économie et des Finances, le ministre de l’Action et des Comptes publics et le président de Régions de France sont convenus d’échanger à nouveau début mai pour établir un premier bilan de l’efficacité de ce dispositif et d’évaluer, au regard de l’évolution de la situation économique et en lien avec l’ensemble des partenaires concernés, les améliorations qui pourraient être utilement apportées au dispositif afin d’en renforcer l’efficacité face à la crise qui frappe notre pays et nos entreprises. Enfin, a été annoncé à la suite de la réunion du président de la République avec les professionnels des secteurs de la restauration, des cafés, de l’hôtellerie, du tourisme, de l’événementiel, du sport et de la culture que le fonds de solidarité restera également ouvert aux entreprises de ces secteurs audelà du mois de mai. Ses conditions d’accès seront élargies aux entreprises des secteurs concernés ayant jusqu’à 20 salariés et 2 millions d’euros de chiffre d’affaires, et le plafond des subventions pouvant être versées dans le cadre du second volet du fonds sera porté à 10 000 euros. Les modalités seront précisées rapidement. Contacts presse Cabinet de Bruno Le Maire 01 53 18 41 13 presse.mineco@cabinets.finances.gouv.fr Cabinet de Gérald Darmanin 01 53 18 45 06 presse.macp@cabinets.finances.gouv.fr Régions de France 06 28 47 53 55 vhacke@regions-france.org 1 COMMUNIQUE DE PRESSE Mise en place d’une cellule d’écoute et de soutien psychologique aux chefs d’entreprise Paris, le 27/04/2020 N°2139 Pour aider les chefs d’entreprise à faire face à la situation économique exceptionnelle provoquée par la crise sanitaire, le Ministère de l’Economie et des Finances, en s’appuyant sur l’action de l’association APESA (Aide psychologique aux entrepreneurs en souffrance aiguë) et avec le soutien d’Harmonie Mutuelle, de CCI France et de CMA France, annonce la mise en place d’un numéro Vert pour apporter une première écoute et un soutien psychologique aux chefs d’entreprise en détresse. Les difficultés économiques exceptionnelles auxquelles les entreprises doivent faire face durant la crise du Covid-19 constituent en effet une épreuve brutale pour les dirigeants d’entreprise, qui voient leur carnet de commande se contracter et leur trésorerie se tendre sans certitude quant au moment où leur activité pourra pleinement repartir. Dans les cas les plus critiques, ces difficultés peuvent plonger des dirigeants d’entreprise dans des situations de détresse extrême qu’ils ne peuvent affronter seuls. Au-delà des mesures de soutien économique mises en place par le Gouvernement à destination des entreprises, il apparait indispensable d’apporter une réponse aux chefs d’entreprise fragilisés qui ont besoin d’une écoute dans cette période particulièrement éprouvante. Pour faire face à ce risque psychologique, le Ministère de l’Economie et des Finances s’appuie sur l’action de l’association APESA (Aide Psychologique aux Entrepreneurs en Souffrance aiguë) avec le soutien des partenaires Harmonie Mutuelle, CCI France et CMA France. Un numéro Vert est mis en place à compter du lundi 27 avril : 0 805 65 505 0. Il permettra aux chefs d’entreprise en détresse de bénéficier d’une première écoute et d’un soutien psychologique 7 jours sur 7, de 8 heures à 20 heures. A l’issue d’un appel, pour les cas les plus préoccupants, le chef d’entreprise se verra proposer, s’il le souhaite et dans la plus stricte confidentialité, de bénéficier d’une prise en charge rapide et gratuite par un psychologue spécialement formé. Pour les autres cas, une réorientation sera proposée vers des structures publiques ou privées spécialisées dans ce type d’accompagnement. 2 Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’Etat auprès du ministre de l’Economie et des Finances a déclaré : « Ma conviction est qu’il ne faut pas laisser les chefs d’entreprise seuls dans cette période extrêmement brutale. Confrontés au risque de voir disparaître leurs entreprises et se sentant responsables du devenir de leurs salariés, ils peuvent se retrouver en situation de détresse personnelle. La démarche que nous initions vise à apporter un soutien psychologique appropriée à ces situations individuelles. La solidarité et la bienveillance seront deux valeurs clé pour sortir collectivement de cette crise : je salue à ce titre l’engagement d’Harmonie Mutuelle, de CCI France et de CMA France qui soutiennent à nos côtés l’association APESA et j’invite tous les institutionnels intéressés par cette initiative à nous rejoindre très rapidement ». Catherine Touvrey, directrice générale d’Harmonie Mutuelle, groupe VYV, a déclaré : « Harmonie Mutuelle salue et soutient l’initiative prise par le Ministère de l’Economie et des Finances. Pour nous, la santé des collaborateurs est un facteur clé de performance des entreprises et mérite toute notre attention. Cela concerne bien entendu les dirigeants qui font partie du collectif de travail de chaque organisation. Nous souhaitons d’ailleurs mobiliser nos 66000 entreprises adhérentes pour soutenir cette action indispensable et aider à contenir les conséquences économiques et sociales de cette crise sanitaire. Agir collectivement pour relever le défi qui nous est lancé est au cœur de l’identité mutualiste que nous faisons vivre ». Pierre Goguet, président de CCI France, a déclaré : « La période est d’une violence inouïe pour les chefs d’entreprises. Ma conviction est qu’il faut détecter le mal-être des plus fragilisés et rompre la solitude et l’isolement dans cette période de crise inédite. Les collaborateurs des CCI organisés en cellules d’appui agissent déjà comme des sentinelles pour détecter les signaux faibles d’extrême détresse. Face à l’ampleur du phénomène, il apparait important de renforcer le dispositif de soutien psychologique par une formation spécifique et rapide de nos collaborateurs gérant les hotlines, par un numéro vert national et par des cellules de professionnels en proximité pour les situations les plus alarmantes. CCI France s’associe donc à l’action de l’association APESA, aux côtés du Ministère de l’Économie et des Finances, d’Harmonie Mutuelle, de CMA France. » Gérard Bobier, membre du bureau de CMA France, en charge du dialogue social, a déclaré : « En parallèle de la question économique CMA France alerte depuis le début de la crise sur l’impact psychologique sur les artisans : ceux qui continuent de travailler mais dans des conditions difficiles, comme ceux qui doivent faire face à l’absence de trésorerie compte tenu de l’impossibilité de travailler. Nombreux se posent la question : comment vais-je m’en sortir ? A cela s’ajoute des inquiétudes sur l’accès aux aides, ou encore des démarches anxiogènes auprès de banques pas toujours aidantes… Aussi, est-il très important qu’ils puissent bénéficier, en plus de l’expertise et du soutien que leur apporte le réseau des CMA, d’une écoute particulière par des personnels formés. C’est pourquoi CMA France a pris part à l’élaboration de cette cellule psychologique et s’engage dans cette opération pour aider les hommes et les femmes de l’artisanat en souffrance ». Marc Binnié, président d’APESA France, a déclaré : « Le dispositif APESA permet à tout chef d’entreprise qui en éprouve le besoin de bénéficier d’une prise en charge psychologique, rapide, gratuite, confidentielle, par des psychologues spécialisés dans l’écoute et le traitement de la souffrance morale, les « idées noires » provoquées par les difficultés de leur entreprise. L’entrepreneur est un sportif de haut niveau, un fantassin de l’économie ! Il doit lui aussi pouvoir bénéficier de soigneurs adaptés à ses combats lorsqu’il pense au pire. L’attention à la défaillance individuelle témoigne de notre force collective. » Cabinet d’Agnès Pannier-Runacher presse.semef@cabinets.finances.gouv.fr 139, rue de Bercy 75012 Paris Tous les bons plans Vie du net EN CE MOMENT : Meilleures tablettes Néobanques Confinement PC portables Casques-micro FORUM CONNEXION Les Numériques TÉLÉPHONIE TV & SON MAISON INFORMATIQUE PHOTO LOISIRS VOITURES & CO TESTS NEWS TÉLÉCHARGEMENT COMPARATIFS Publicité AccueilPhoto Le logiciel de retouche photo Luminar 3 offert par ses créateurs Par Louis Royer (Twitter @Isolbird@Isolbird) Publié le 26/04/20 à 10h01 Partager : 5 1 Pour permettre à toutes et à tous de s'initier à l'art plaisant — et domestique — de la retouche photographique, Skylum propose gratuitement l'avant-dernière version de son application Luminar 3. En cette période de confinement, il est pertinent de s'adonner à la pratique de la retouche et du développement photo. Faute de pouvoir photographier vos sujets préférés habituels, apprendre à retravailler vos anciennes photos peut s'avérer instructif. Pour ce faire, la société éditrice Skylum vient de proposer l'avant-dernière version de son logiciel, Luminar 3, gratuitement. Il suffit de vous rendre sur le site de la société, renseigner votre adresse électronique, valider l'email de confirmation, puis d'attendre le dernier message permettant de télécharger le software. ARTICLE RECOMMANDÉ : Luminar 3 arrive pour le 18 décembre Bien que n'étant pas la version la plus récente, Luminar 3 n'est pas très ancien puisque sorti fin décembre 2018. Depuis quelque temps, Luminar se fait une petite place aux côtés de l'application Lightroom d'Adobe et de DxO PhotoLab. Le logiciel de Skylum met notamment en avant sa gestion des ciels et la capacité de son programme à les embellir, ainsi qu'à magnifier les différents paysages. SOURCE : Skylum COMPARATIF & GUIDES D'ACHAT Comparez les 5 produits testés Notre logithèque indispensable Partager : LOUIS ROYER Twitter @Isolbird@Isolbird Étrange créature : plus haut qu'une girafe, plus loquace qu'un ara et plus précis qu'une taupe. Voilà le journaliste 3.0 qui mélange le meilleur du monde animal et des médias. Toujours à l'affut d'un bon coup (de téléphone). Duel Nikon Z6 vs Nikon D780 Play Video Publicité ACTUALITÉ Canon annonce une baisse de 80 % de ses profits pour le premier trimestre 2020 6 NEWS : PHOTO Canon annonce une chute de 80 % de ses bénéfices de sa division photo au premier trimestre 2020 il y a 2 jours VOIR TOUTES LES ACTUALITÉS TEST Nikon Coolpix P950 : Pas une révolution, mais une évolution en douceur 2 TEST : Compacts & bridges il y a 1 mois Nikon Coolpix P950 : un bridge à l'encombrement limité avec un zoom x83 À partir de 712,13 € VOIR TOUS LES TESTS DOSSIER Stellina : le télescope astronomique connecté et automatique 11 Accessoires Photo il y a 7 mois Télescope Stellina : l'astronomie connectée et automatique Dossier par Maxime Oudoux VOIR TOUS LES DOSSIERS Suivez-nous Contact FAQ La rédaction Comparaison de prix Préférences cookies Abonnez-vous à la Numsletter Mon adresse mail Vie privée Cookies Conditions Générales d’Utilisation Tout droits réservés © 2020 actu.fr Bretagne Grand Est Hauts-de-France Île-de-France Normandie Nouvelle Aquitaine Occitanie Pays de la Loire Polynésie Française 20.4° Menu 78actu Yvelines. La manufacture de masques en tissu de Vernouillet ouvre un chantier d’insertion Île-de-France 78actu Société Économie Faits divers Politique Coronavirus Loisirs-Culture Sports Insolite Monde Lifestyle Annonces légales Yvelines. La manufacture de masques en tissu de Vernouillet ouvre un chantier d’insertion Lancée jeudi 23 avril au matin, la manufacture de masques en tissu à Vernouillet (Yvelines) s'apprête à ouvrir un chantier d'insertion pour une durée de quatre mois. Publié le 24 Avr 20 à 17:32 Pierre Bédier le vendredi 24 avril 2020 à la manufacture de masques en tissu à Vernouillet. Pierre Bédier le vendredi 24 avril 2020 à la manufacture de masques en tissu à Vernouillet. (©Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) C’est désormais officiel. Lancée hier matin au sein du Gymnase de l’Amandier à Vernouillet (Yvelines), la manufacture de masques en tissu ouvrira dès la semaine prochaine un chantier d’insertion. Lire aussi : Yvelines. Une manufacture de masques en tissu à Vernouillet Composé pour l’heure d’une vingtaine de bénévoles, cet atelier de confection a pour objectif de produire 12 000 masques, de manière à fournir les populations vernolitaine (10 000) et médanaise (2000) avant le déconfinement. Accueilli par Karine Kauffmann et Pascal Collado, respectivement maires de Médan et Vernouillet, Pierre Bédier, le président du Département des Yvelines qui était également accompagné du sous-préfet Stéphane Gauvrogel, a confirmé le financement avec le soutien de la DIRECCTE (Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi) d’un chantier d’insertion à hauteur de 118 000 euros. Une manufacture du même genre à Mantes Spécialisée dans ce domaine, l’association ACR Equalis de Conflans chapeautera le recrutement de 16 contrats d’insertion pour une durée de 4 mois. Une dizaine de jeunes du centre social Les Résédas de Vernouillet étaient par ailleurs sur place ce vendredi après-midi pour prêter main forte aux bénévoles et pourquoi pas se découvrir une nouvelle passion pour la couture. Certains d’entre eux pourraient intégrer le chantier d’insertion. Cliquez sur une miniature pour agrandir et parcourir les photos. Stéphane Gauvrogel, sous préfet, et Pierre Bédier, président du Département des Yvelines, étaient sur place ce vendredi 24 avril pour confirmer la mise en place de la manufacture et annoncer officiellement le lancement d’un chantier d’insertion. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) Karine Kauffmann et Pascal Collado, respectivement maires de Médan et Vernouillet, ont fait part au sous-préfet de l’entente des deux villes sur ce projet. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) Un important stock de tissu a été offert par l’association franco-turque de Carrières-sous-Poissy. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) Les hommes sont aussi de la partie question couture. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) La table de découpage. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) Des jeunes du centre social Les Résédas à Vernouillet sont venus prendre quelques cours de couture. (© Le Courrier des Yvelines / Florian Dacheux) Présent au côté de Pierre Bédier, Raphaël Cognet, le maire de Mantes-la-Jolie, était là en repérage. Une manufacture du même genre doit ouvrir dans les prochains jours afin de fournir en masques la population mantaise. Florian Dacheux Par : Rédaction Saint-Germain| +78actu +Coronavirus +Société Ailleurs sur le web Sophie Marceau: cette photo confirme sa prise de poids hallucinante ! Life Indigo | Sponsorisé Le visage de Sophie Marceau aujourd'hui confirme les rumeurs, la preuve en image ! 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Deux promeneuses violées, un appel à la vigilance est lancé Île-De-FranceActu Seine-Saint-Denis Newsletter Recevez chaque jour 10 infos proches de vous Email * Nom * Prénom * En renseignant vos informations, vous avez pris connaissance de notre Politique de confidentialité, vous acceptez de recevoir chaque jour, par email, une lettre d'information personnalisée des derniers articles publiés sur actu.fr J'accepte de recevoir des communications de la part de notre groupe Publihebdos Je m'inscris Dernières actus 13:22 Yvelines. Les Fées des blouses ont fabriqué plus de 2000 blouses pour l'hôpital de Rambouillet 13:22 Yvelines. Le transport à la demande élargi au Sud de Rambouillet 12:05 Yvelines. La Poste va rouvrir 69 bureaux cette semaine 11:10 Yvelines. Décès du Dr Jacques Fribourg, urgentiste à l’hôpital de Trappes, victime du Covid-19 9:02 Yvelines. 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Starting April 27 and running for two weeks, Google is launching a new series of ten Doodles, each one a callback to one of the company’s popular games. As COVID-19 continues to impact communities around the world, people and families everywhere are spending more time at home. In light of this, we’re launching a throwback Doodle series looking back at some of our popular interactive Google Doodle games! The first day’s featured popular Google Doodle game, “Coding for Carrots,” dates back to 2017, and originally celebrated the 50th anniversary of Logo, the first ever programming language designed for use by children. In the game, you’ll create simple combinations of commands that will tell your rabbit how to collect the carrots on each level. If you or your children are particularly interested in today’s throwback Doodle, consider introducing them to Scratch, a kid-oriented programming language which the game is loosely based on. popular-google-doodle-games-1-codingcoding-for-carrots As for why Google is staggering the games out over the two week period, you may remember that some of the best and most popular Doodles in the last few years have actually had multiplayer support. For example, the Google Doodle in celebration of the Mexican bingo-like game Lotería allowed you to compete either with just your friends or with random players online. By staggering them out, Google can ensure each day’s focused game has a variety of players. Combined with the recent decisions to make Stadia free for two months and feature Stadia on the Google.com homepage, it’s clear that Google believes that promoting gaming is one of the most effective ways to encourage people to “Stay Home. Save Lives.” What past popular Google Doodle game would you like to see featured on the homepage? Let us know down in the comments. More Google Doodles: Google Doodle celebrates Earth Day with relaxing game about honeybees Google Doodle offers coronavirus tips, ‘Stay Home. Save Lives.’ [Updated] Two-week Google Doodle series thanks coronavirus helpers [Updated] FTC: We use income earning auto affiliate links. More. You’re reading 9to5Google — experts who break news about Google and its surrounding ecosystem, day after day. Be sure to check out our homepage for all the latest news, and follow 9to5Google on Twitter, Facebook, and LinkedIn to stay in the loop. Don’t know where to start? Check out our exclusive stories, reviews, how-tos, and subscribe to our YouTube channel Check out 9to5Google on YouTube for more news: Guides Google Doodle Google Doodle Google's homepage is one of the most-viewed web pages around the globe, and often, the company uses that page to draw attention to historic events, celebrations, or current events such as "coronavirus helpers" and more using Doodles. The colorful drawings are changed on a regular basis. About the Author Kyle Bradshaw @SkylledDev 9to5’s resident Fuchsia fanatic. Got a tip or want to chat? Twitter or Email. Kyle@9to5mac.com Kyle Bradshaw's favorite gear Best Chromebooks Best Chromebooks Nest Wifi review Nest Wifi review Powered by WordPress.com VIP MODE BEAUTÉ CUISINE DÉCO JARDIN COUPLE MARIAGE MAMAN SANTÉ SOCIÉTÉ STARS CULTURE HOROSCOPE Le Journal des femmes SANTÉ CORONAVIRUS ACTUS SANTÉ MALADIES EXAMENS MÉDICAMENTS QUOTIDIEN SEXO-GYNÉCO FORUM FichesFiches maladiesCoronavirusGestion de l'épidémie Masque coronavirus : la vente en pharmacie autorisée dès ce lundi Article mis à jour le 27/04/20 11:13 Partager sur MASQUE EN TISSU - En pleine épidémie de coronavirus, mettre un masque de protection est recommandé. Selon un arrêté publié ce weekend au Journal Officiel, la vente de masques grand public, en tissu lavable homologué et réutilisable est autorisée en pharmacie. Leur prix : moins de 5 euros l'unité. Le Conseil Scientifique estime que le port du masque doit être obligatoire dans les lieux publics, les collèges et les lycées après le déconfinement. Masque coronavirus : la vente en pharmacie autorisée dès ce lundi© phoenix021 - Adobe Stock SOMMAIRE Définition Masque grand public Où s'en procurer ? Masque pour enfant Masque lavable Comment le mettre ? Fabriquer son masque maison Où est-il obligatoire ? Quelle efficacité ? Lequel choisir ? • Chirurgical, canard • Respiratoire FFP2, FFP3 Jetable ou réutilisable ? Où l'acheter ? Prix NOS INFOS ACTU & CORONAVIRUS voir un exemple Entrez votre email [Mis à jour le lundi 27 avril à 11h13] Chirurgical, en tissu homologué, à "bec de canard", 3 plis, bleu ou blanc... Mettre un masque de protection permet de limiter la propagation de l'épidémie de Covid-19. D'abord réservé en priorité aux soignants, il est désormais recommandé pour le grand public. Son port pourrait même devenir obligatoire dans les transports en commun d'ici le 11 mai. Dans ses recommandations du samedi 25 avril, le Conseil Scientifique préconise que le port du masque doit être "systématique" dans les lieux publics pendant les mois suivant la levée du confinement. Cela nécessite donc que des "masques alternatifs de production industrielle ou artisanale anti-projection" soient "disponibles pour l'ensemble de la population et distribués en priorité aux personnes en contact régulier avec le public". Par ailleurs, un arrêté publié ce weekend au Journal Officiel autorise la vente de masques grand public dans les pharmacies dès ce lundi 27 avril. Leur prix ne doit pas dépasser 5 euros l'unité et il ne faudra désormais plus d'ordonnance pour s'en procurer. La distribution auprès des Français devrait avoir lieu à partir du 4 mai "par les canaux de distribution les mieux adaptés", a annoncé Agnès Pannier-Runacher, la secrétaire d'Etat à l'économie dans un article des Echos ce vendredi 24 avril. Mais pour cela, encore faut-il avoir des stocks suffisants... A date, selon la Direction générale de Santé publique France : 2.25 milliards de masques ont été commandés en France (25 contrats ont été signés) : "ce sont huit millions de masques qui ont été produits la semaine écoulée dans notre pays et on prévoit une production d'environ 17 millions de masques par semaine en France", a tenu à préciser le ministre de la Santé, Olivier Véran. Anne Hidalgo, maire de Paris, promet la distribution de 500 000 masques fin avril. 5 millions de masques seront débloqués dans la semaine (du 20 avril), qui seront destinés à "un certain nombre de professionnels de santé, les ambulanciers, les préparateurs en pharmacie, les sages-femmes, les techniciens de laboratoire, les aides à domicile, les manipulateurs radio...", ajoute le ministre de la Santé. Et de préciser qu'il sera ensuite possible pour "les malades" et "les personnes fragiles de solliciter des masques", toutefois "ça va prendre du temps". 1.5 milliard de masques doivent être livrés pour le 31 mai. Dès leur réception, ces masques permettront de combler la pénurie et les tensions d'approvisionnement auxquelles fait la France fait face depuis plusieurs mois. Chirurgical, médical, FFP2, 3 plis, en tissu, avec des fils de cuivre... Quel modèle porter ? Comment bien le mettre et quand le jeter ? Peut-on le fabriquer soi-même ? Avec quel tissu ? Quel tuto pour rapidement et facilement le confectionner ? Conseils. Définition : qu'est-ce qu'un masque de protection ? Le masque de protection, aussi appelé "anti-virus", à usage médical, "chirurgical", anatomique, type "bec de canard"... est un dispositif médical destiné à filtrer les bactéries et à éviter de contracter un virus, comme celui de la grippe ou toute autre maladie virale. "Ces masques sont généralement portés au bloc opératoire pour éviter d'abord que les bactéries de la bouche du chirurgien ne soient projetées sur plaie chirurgicale du patient, mais peuvent aussi être portés par le grand public pour se protéger des micro-organismes dans un contexte d'épidémie, comme la grippe ou le Covid-19 par exemple", indique le Dr Pierre Parneix, médecin hygiéniste et praticien hospitalier en Santé publique au CHU de Bordeaux et responsable du Centre d'appui à la prévention des infections associées au soins (CPIAS) de Nouvelle Aquitaine. Masque grand public : c'est quoi, normes, tissu homologué, efficacité... Promis par Emmanuel Macron lors de son allocution du 13 avril, le masque "grand public" ou "alternatif" sera un complément aux gestes barrières et chaque Français pourra s'en procurer un d'ici le 11 mai. Ce masque grand public ou alternatif est en tissu lavable et donc réutilisable plusieurs fois. Il n'a pas le même degré de protection que le masque chirurgical ou médical, que l'on trouve en pharmacie. Et encore moins efficace que le masque respiratoire de type FFP2 ou FFP3 utilisé par le personnel médical. Il répond toutefois à des normes. Il peut être fabriqué de manière artisanale (fait-main à partir de tutoriels ou modèles de patron disponibles sur Internet, diffusé par l'Afnor ou le CHU de Grenoble par exemple), à trois plis ou à "bec de canard", mais aussi de manière industrielle. Les autorités sanitaires françaises ont d'ailleurs validé plus de 80 prototypes à près de 50 entreprises issues de la mode et du textile. L'objectif étant d'en confectionner 17 millions par semaine d'ici le 11 mai. "Il est probable, s'agissant des transports publics, qu'il soit obligatoire pour les utiliser de porter un masque grand public", ont ré-insisté Edouard Philippe et Olivier Véran lors de leur conférence sur les grands principes du plan de sortie du déconfinement. Où s'en procurer dans chaque ville ? Même si les modalités de distribution n'ont pas clairement été évoquées (sera-t-il distribué gratuitement ou sera-t-il payant ?), le ministre de la Santé envisagerait "un amorçage de l'Etat" et un travail "avec les maires et pourquoi pas avec la grande distribution". Autrement dit, ces masques seraient "probablement disponibles dans les mairies des villes ou les collectivités locales", a évoqué Olivier Véran, toujours sur RTL. Mais ce n'est pas tout "plusieurs modes de distribution ont été identifiés pour permettre à un maximum de Français d'y avoir accès. (...) Nous regardons toutes les hypothèses : pharmaciens, mairies, grande distribution, buralistes, plateforme Afnor, e-commerce...", indique aux Echos Agnès Pannier-Runacher la secrétaire d'État à l'Economie, le 24 avril. Plusieurs villes commencent à distribuer des masques "grand public" : A Nice, les premiers masques sont distribués aux Niçois à partir de vendredi 24 avril, a annoncé le maire de la ville, Christian Estrosi. A Toulouse, les 37 communes de la métropole se sont associées pour que chaque habitant puisse bénéficier d'un masque en tissu d'ici le déconfinement. La distribution sera assurée par chaque mairie. 800 000 masques ont d'ores et déjà été commandés par Toulouse Métropole. A Lyon, 2 millions de masques vont être distribués en mai aux Lyonnais. Ces masques seront en tissu, lavables et donc réutilisables. A Deauville, les premiers 5 000 masques ont été distribués depuis le samedi 18 avril à la salle des fêtes de la ville. La distribution se fait les mardis et les vendredi de 9h à 16h ainsi que les jours de marché. A Paris, deux millions de masques seront prochainement distribués aux Parisiens, a annoncé Anne Hidalgo, maire de Paris le 7 avril. La Présidente d'Île-de-France Valérie Pécresse a quant à elle promis, sur BFMTV, de distribuer gratuitement des masques aux voyageurs das les transports en commun "pendant les premières semaines du déconfinement" A Reims, 300 000 masques grands publics sont attendus afin d'être distribués à chaque habitant de Reims et du Grand Reims à la sortie du confinement. A Nantes, 600 000 masques "certifiés selon les recommandations de l'AFNOR" vont être distribués à chaque habitant d'ici 3 semaines. Chaque masque coûtera entre 3.5 et 4 euros à la commune, mais sera totalement gratuit pour les Nantais, assure Johanna Rolland, la maire de Nantes. A Valence, un masque en tissu sera distribué gratuitement à chaque habitant de la ville à partir du 26 avril. A Joinville, 11 000 masques seront distribués dans toutes les boîtes aux lettres de la ville à partir du lundi 27 avril. Dans la communauté de communes de Lacq-Orthez (Pyrénées-Atlantiques), 55 000 masques ont été commandés et vont être distribués à chacun des habitants des 61 communes concernés à partir du 11 mai. Les enfants devront-ils porter des masques à l'école ? Un retour progressif à l'école est prévu à partir du 11 mai et sur la base du volontariat des parents des élèves. A l'heure actuelle, il n'y aucune recommandation scientifique pour faire porter des masques aux enfants, a assuré Olivier Véran, le ministre de la Santé le vendredi 24 avril sur France Inter. "Je considère que c'est très compliqué de demander à un enfant de 10 ou 11 ans, qui est à l'école primaire, d'aller porter un masque toute la journée, à l'intérieur, en extérieur, de jouer avec dans la cour de récré quand on va commencer à dépasser les 30 °C" a-t-il précisé. Il a rappelé toutefois l'importance pour les enfants de respecter les gestes barrières : le lavage des mains, le fait de tousser dans son coude, de jeter ses mouchoirs après usage, s'éloigner des autres élèves quand cela est possible... Un stock de masques chirurgicaux est néanmoins prévu pour les enfants malades, fragiles qui en auraient besoin et "quand cela se justifie". Selon le Conseil Scientifique qui a livré ses recommandations samedi 25 avril, le port systématique d'un masque dans les semaines suivant la levée du confinement serait "impossible" en maternelle, "adaptable en fonction de l'âge" en primaire et "obligatoire" pour les adolescents, des collèges et des lycées. Des masques lavables aux normes AFNOR : quel tissu utiliser ? L'Association française de normalisation (AFNOR) met à disposition des particuliers et des industriels un tutoriel de fabrication de masques barrières (non médicaux) téléchargeable. Ce dispositif, conçu pour faciliter et accélérer la fabrication en série ou artisanale d'un nouveau modèle de masque, n'est pas destiné à être utilisé par les personnels soignants au contact des patients. "Ce masque n'exonère à aucun moment des gestes barrières. C'est une protection supplémentaire pour les personnes saines lorsqu'elles se déplacent ou travaillent", résume Rim Chaouy, responsable de pôle santé et sécurité au travail d'AFNOR et pilote du projet.Ces masques à fabriquer soi-même doivent être lavés à 60 degrés, en machine sur un cycle "coton", après chaque utilisation. Ces masques, validés par la Société Française d'hygiène hospitalière, peuvent être fabriqués avec : deux couches de toile de coton (ou un tissu non-tissé en polypropylène), enserrant une couche de viscose (soie artificielle), de polyester ou de polyamide pour les masques classiques deux couches de popeline de coton pour les masques 3 plis. La liste des matériaux testés, validés et utilisables va continuer à être complétée au gré des résultats des essais menés en laboratoire. L'AFNOR doit réaliser cette semaine des tests pour savoir quels tissus utilisés et définir s'il est possible de confectionner un masque à partir d'un tissu non homologué (vieux draps, tissu de récupération...) "Nous avons beaucoup de contacts tous azimuts avec les pharmacies, La Poste, la grande distribution, pour des mises à disposition. On cherche des points de relais et on travaille également sur les modalités de vente à prix coûtant ou de gratuité. [...] Mais il faut s'armer de patience, la distribution n'est pas encore réalisée. On en est toujours à la phase de confection", explique un porte-parole de l'Association à Libération. Comment bien mettre un masque : côte bleu ou blanc ? Le masque de protection n'est efficace que s'il est bien porté. Les conseils du Dr Parneix pour le positionner correctement : Porter le masque dans le bon sens. En général, la face colorée doit se trouver vers l'extérieur et non contre la bouche. Le côté blanc est la face absorbante : elle doit être appliquée contre la bouche. Le côté rembourré de la barrette nasale doit être placé sur la bosse du nez pour bien protéger le nez. Préférer les masques avec des attaches élastiques plutôt que des lanières : le masque sera plus simple à enfiler. Le masque doit être bien enveloppant et passer sous le menton pour bien protéger la bouche et le nez. comment mettre un masque de protectionEtapes pour bien mettre un masque de protection © AFNOR Masque en cuivre, une bonne idée ? Face à la pénurie de masques de protection dans le monde, le Chili estime avoir trouvé une alternative. Deux entreprises chiliennes ont mis au point un modèle de masque en polymère dans lequel ont été ajoutées des nanoparticules de cuivre, un métal antiseptique et bactéricide capable de détruire très efficacement les acides nucléiques de l'ADN d'un virus, comme le coronavirus. Ces masques en fils de cuivre certifié sont lavables et donc réutilisables. Premier producteur de cuivre au monde, le Chili a effectivement rapidement fait certifier les propriétés antiseptiques du cuivre. Plusieurs études scientifiques avaient déjà montré que le coronavirus responsable de l'épidémie Covid-19 survivait très peu de temps sur le cuivre, contrairement sur les autres surfaces comme le plastique, le carton ou l'inox. Le cuivre est d'ailleurs un matériau déjà très utilisé dans les unités intensifs des hôpitaux (les surfaces en cuivre permettraient de réduire de 40% le risque d'infection). Fabriquer son masque de protection en tissu : efficace ? Certains experts estiment que porter un masque artisanal est "mieux que rien". Les masques normés étant désormais réservés aux soignants et aux malades (suspectés ou testés), de nombreux tutoriels pour fabriquer son masque à la maison fleurissent sur Internet. "Pour être efficace, le masque doit être conforme à la norme française et européenne "NF EN 14683" rappelle le Dr Parneix. Alors masque fait-maison ou pas ? Les experts sont partagés. Certains affirment que les masques fait-maison ne sont absolument pas efficaces, "faussement rassurants" et qu'ils ne protègent ni celui qui le porte ni son entourage. La Société française d'hygiène hospitalière confirme, dans un avis du 14 mars, qu'il faut "éviter d'utiliser d'autres types d'écrans à la place des masques chirurgicaux (masques en tissu, masques en papier, chiffons noués derrière la tête type bandana) du fait de données scientifiques concernant leur efficacité (étanchéité) très rares". D'autres estiment que porter un masque artisanal est "mieux que rien".Pour trancher, Olivier Véran, ministre de la Santé a "demandé aux autorités compétentes de nous rendre des avis sur la question". Et de mettre en garde sur l'utilisation de ces protections homemade : elles ne sont, selon lui "pas l'alpha et l'omega de la protection". Quid des écharpes et des bandanas qu'on enroule autour de son visage ? On se croit protégé alors que non : ils filtrent certes les grosses poussières et le pollen par exemple, mais pas les virus qui sont des micro-organismes microscopiques (leur taille varie de 0.02 µm à 0.3 µm). Ils ne protègent donc pas du Covid-19. Coudre son masque en tissu : patron AFNOR et tutos faciles Si la vente de masques se profile, l'heure est encore au do it yourself. Pour fabriquer son masque de protection efficace contre le coronavirus à la maison, en tissu ou en papier, nous avons réunis les meilleurs tutos. Masque obligatoire pour sortir ? Pour le moment, le port du masque n'est pas obligatoire dans l'espace public en France. En France, pour le moment, le port du masque n'est pas obligatoire dans l'espace public. A partir du 11 mai, le port du masque sera "très probablement obligatoire dans certains lieux publics et dans les transports en commun", a indiqué Edouard Philippe lors d'une conférence de presse du dimanche 19 avril. En attendant cette éventuelle obligation, porter un masque dans la rue, dans les transports en commun ou dans n'importe quel lieu public est recommandé par l'Académie de Médecine. Des règles concernant une potentielle obligation de porter un masque et les modalités du réseau de distribution des masques "grand public" devront être établies et dévoilées d'ici deux semaines, a informé Olivier Véran sur RTL le 14 avril. Par ailleurs, le ministère de la Transition écologique et solidaire, en charge des Transports, est en train de discuter sur d'éventuelles règles mises en place dans les transports en commun pour le personnel et les passagers. Au Luxembourg, porter un masque, un foulard ou une écharpe autour du visage est obligatoire dans l'espace public depuis le lundi 20 avril, a indiqué son Premier ministre Xavier Bettel. Près de 7 millions de masques vont être distribués aux citoyens du pays et ceux qui y travaillent comme les travailleurs frontaliers. En Italie, le port du masque, ou de "tout instrument (écharpes, foulards) qui permettent de couvrir le nez et la bouche" est obligatoire dans l'espace public en Lombardie et en Toscane, depuis le 5 avril. En Espagne, pays d'Europe le plus touché par l'épidémie, distribue des masques à l'entrée des stations de métro. Le port du masque n'est toutefois pas obligatoire pour sortir dans la rue. En République Tchèque, en Slovaque, en Solvénie : le port du masque est obligatoire dans tous les espaces publics. En Autriche, le port du masque est obligatoire dans tous les supermarchés à partir du 1er avril. Cette obligation sera certainement étendue dans tous les espaces publics. En Bulgarie, porter un masque est "très fortement" recommandé et pourrait devenir obligatoire pour tous les passants. Aux Etats-Unis, qui ont dépassé la barre des 200 000 contaminations, ils envisagent également de faire porter des masques à tous les Américains une fois que les stocks seront à nouveau disponibles. Au Sénégal, le port du masque est obligatoire depuis dimanche 19 avril dans "les services de l'Administration, du secteur privé, de commerce et de transport". Une mesure prévue pour durer pendant tout l'état d'urgence, soit au moins jusqu'au début du mois de mai. "Tout manquement aux présentes dispositions sera puni par les peines prévues par les lois et règlements", apprend-on dans un arrêté du ministère de l'Intérieur. A quoi sert vraiment le masque ? Le port de masques médicaux n'est pas une pratique culturelle en France à l'inverse d'autres pays comme en Asie. "Au lieu de remercier les gens qui portent des masques car elles nous protègent de leurs virus, on a plutôt tendance à les juger comme "dangereuses". C'est un regard qu'il faut vraiment changer ! Porter un masque, est un très bon réflexe", indique le Dr Pierre Parneix. Une personne suspectée de présenter des symptômes d'infection respiratoire ou avérée malade peut porter un masque chirurgical pour protéger les autres de ses symptômes (à la maison, dans les lieux publics...). Le masque peut également servir dans un contexte de prévention de l'exposition au virus. Il a un "effet barrière" qui va empêcher le passage des particules bactériennes et virales. "Le mode de transmission du coronavirus est sensiblement le même que celui de la grippe, c'est-à-dire qu'il se transmet d'homme à homme lors de contacts rapprochés (se toucher ou se serrer la main par exemple) et par voie aérienne en toussant ou en éternuant (gouttelettes de salive, postillons)" précise le médecin hygiéniste." Les masques ont donc un intérêt pour s'en protéger mais "n'ont aucun sens si on ne se lave pas les mains puisqu'en pratique on touche des surfaces contaminées" a rappelé le Pr Jérôme Salomon le 26 février 2020 au Sénat. Pour tous les autres : inutile de porter un masque de protection. Le meilleur moyen de se prémunir contre le coronavirus est de respecter les gestes barrières : se laver les mains régulièrement et particulièrement après chaque sortie, utiliser du gel antibactérien s'il n'y a pas de point d'eau à proximité, éternuer et tousser dans son coude, se moucher avec un mouchoir à usage unique que l'on jette immédiatement, maintenir une distance de sécurité avec ses interlocuteurs d'au moins un mètre... masque de protection pour quiMasques : à qui sont-ils réservés ? © Ministère de la Santé Masque chirurgical, FFP2, FFP3 : quelles différences et lequel choisir ? Il existe plusieurs types de masque qui ont des niveaux de filtration variables. "Pour définir le niveau de filtration, on réalise un test avec un aérosol contenant des souches de staphylocoque doré", explique le Dr Parneix. On distingue : Les masques chirurgicaux (bleu) de type I qui filtre 95% des bactéries et de type II qui filtre plus de 98% des bactéries. On distingue les masques de type 2 normaux et ceux de type R qui sont plus étanches et résistants aux projections. Dans le cas de l'épidémie de coronavirus, ce sont des masques chirurgicaux qui sont réservés aux malades ou aux personnes en contact avéré avec un malade. Le masque de protection respiratoire (masque coque, canard, masque FFP2 ou FFP3) est un masque de sécurité avec un très haut niveau de filtration qui est utilisé en milieu de soins pour des agents infectieux comme celui de la tuberculose par exemple. Ce masque, qui pour être efficace doit avoir une forme adaptée au visage de la personne qui le porte, ne filtre plus uniquement des bactéries, mais également des aérosols. Il est réservé aux professionnels de la santé de toute la chaîne (transport sanitaire, pompiers, médecins libéraux, infirmiers...) et n'est pas à destination du grand public. "Cela n'a pas de sens d'en porter quand on est un citoyen, pour aller faire ses courses par exemple, souligne le Pr Salomon. Ce sont les gestes à risque qui contaminent du coronavirus : quand on intube un patient, quand on l'examine…" différences masques de protection coronavirusLes différents masques de protection © Olena - Adobe Stock Le masque est-il jetable ou réutilisable ? S'il n'est pas en tissu, le masque est jetable. Le masque chirurgical anti-projection (vendu en pharmacie ou sur internet) a une durée de vie de 3 à 4 heures. "Au-delà, il faut le jeter à la poubelle. Le masque est à usage unique et en aucun cas lavable ou réutilisable. Après chaque sortie, dès le retour à la maison, il ne faut pas le manipuler et le jeter car il est potentiellement contaminé", prévient le Dr Parneix. Il ne faut donc pas réutiliser un masque dès lors qu'il a été manipulé et ôté du visage. Le masque de type FFP a quant à lui une durée de 8 heures. Masque périmé : encore efficace ? Soutenu par la direction générale de la Santé, le Ministère du Travail a autorisé, jeudi 26 mars 2020, l'usage de masque de protection (de type FFP2) périmé, à condition que la date de péremption ne dépasse pas 6 mois, et que "des consignes strictes sont respectées avant leur utilisation". Ces masques périmés doivent : "Avoir été stockés dans les conditions de conservation conformes à celles prévues par le fabricant ou le distributeur". "Avoir fait l'objet de quatre tests successifs" avant leur utilisation. Ces tests ont pour but de vérifier l'intégrité des conditionnements, l'apparence (la couleur d'origine), la solidité des élastiques et de la barrette nasale de maintien du masque, et l'ajustement du masque sur le visage. Le masque chirurgical ou anatomique a une durée de vie de 3 heures. On le jette après. Achat : pharmacie, internet, sur ordonnance ? Il vaut mieux acheter un masque chirurgical en parapharmacie ou en pharmacie que sur Internet pour deux raisons : avoir la garantie que le masque soit bien conforme à la norme NF EN 14683 et pouvoir bénéficier des conseils du pharmacien, notamment sur le port du masque. "Évitez de vous procurer des masques chirurgicaux sur Internet sans la mention NF EN 14683 car on n'est jamais sûr de leur efficacité", conclut l'expert. De plus, en cas d'épidémie, certains vendeurs en profitent pour gonfler les prix des masques sans en garantir la qualité. Il faut donc rester vigilant et privilégier le circuit pharmaceutique. Selon des informations divulguées par le Parisien le 23 avril, des masques pourront être vendus dans les bureaux de tabac à partir du 30 avril au prix indicatif de 5 euros. Chaque buraliste devra passer sa propre commande de masques sur une plateforme conçue par la Confédération des buralistes. A partir du 27 avril, les officines sont autorisées à vendre des masques grand public à leurs clients - sans ordonnance médicale - à un prix ne dépassant pas 5 euros l'unité, précise un arrêté publié au Journal Officiel du 25 avril. Prix d'un masque de protection Un masque chirurgical coûte en moyenne entre 20 et 50 centimes l'unité (hors pandémie de coronavirus) Un masque respiratoire de type FFP2 peut coûter jusqu'à 20 euros. Un masque respiratoire de type FFP3 peut coûter jusqu'à plusieurs de dizaines d'euros. Mise en garde : les prix n'étant pas réglementés se sont envolés sur Internet et dans certaines pharmacies. NEWSLETTER Entrez votre email Voir un exemple Merci au Dr Pierre Parneix, médecin hygiéniste et praticien hospitalier en Santé publique au CHU de Bordeaux et responsable du Centre d'appui à la prévention des infections associées au soins (CPIAS) de Nouvelle Aquitaine. Anaïs Thiébaux Mis à jour le 27/04/20 11:13 Partager sur GESTION DE L'ÉPIDÉMIE Masque coronavirus > Guide Gestes barrières anti coronavirus : "pour longtemps en France" > Guide Plaisir, hygiène, taille, profondeur : tout savoir sur le vagin > Guide Test coronavirus : sérologique, PCR, salivaire, rapide... Stop Covid : c'est quoi cette application, quelles sont ses limites ? Quels seront les effets psychologiques du déconfinement ? Quels sont les effets psychologiques du confinement et de l'isolement ? Prime aux soignants du coronavirus : quelles conditions, quand ? Coronavirus à l'hôpital : bilan, courbe des cas, droit de visites Covid-19 et isolement à domicile : les consignes jusqu'à la guérison R0 et coronavirus : moins de nouvelles personnes infectées en France Epidémie de coronavirus au stade 3 : conséquences, combien de temps ? Confinement et sommeil agité : une technique d'hypnose à essayer Coronavirus et pilule : comment faire pendant le confinement ? Réserve sanitaire : qu'est-ce que c'est, comment s'inscrire ? Urgence dentaire : comment consulter durant le confinement ? Faire son gel hydro-alcoolique maison : comment, quelles précautions ? Plan bleu : c'est quoi, dans quels Ehpad ? Covidom : comment marche l'application pour les patients Covid-19 ? Kiné et coronavirus : quelle prise en charge pendant le confinement ? Quels conseils pour se protéger du coronavirus ? > Guide Tuto masque coronavirus > Guide Déconfinement des asthmatiques : quels risques ? Coronavirus et vacances d'été : peut-on partir à l'étranger, en Espagne ? Déconfinement et affection de longue durée : comment ça va se passer ? Quels sont les opticiens ouverts malgré le coronavirus ? Loi d'urgence sanitaire pour faire face au coronavirus : c'est quoi ? Plan ORSAN et ORSAN REB : signification, qui le déclenche ? Pandémie : définition, différence avec une épidemie Immunité collective et coronavirus : définition, efficacité, létalité Les 6 conséquences du confinement sur la santé Plateau de l'épidémie de coronavirus : est-il atteint en France ? Réanimation : c'est quoi, quels soins, quelle chance de survie ? Curare : origine, mode d'action, quelle utilisation en réanimation ? Anxiété, stress : les impacts psychologiques de l'épidémie de coronavirus Enterrement des défunts du coronavirus : les conditions funéraires Plan blanc : c'est quoi, dans quel hôpital ? Urgence de santé mondiale : définition, conséquences, dans quels cas ? 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Son prototype est réutilisable à l'infini et jugé cinq fois plus rentable que les fameux FFP2. 25 avr. 20:15 - Pour l'instant, seuls les masques en tissu sont disponibles pour le grand public dans l'Hexagone. Mais des entreprises travaillent également sur des prototypes beaucoup plus performants. C'est notamment le cas du groupe Michelin, plutôt spécialisé dans les pneus. Son modèle 100% Français est composé d'une partie masque qui va servir à l'infini et une partie filtre, utilisable et lavable 20 fois. Ce prototype qui coûtera 28 euros s'est déjà prévendu à 350 000 exemplaires. TOUTE L'INFO SUR LE WE 20H LIRE AUSSI CORONAVIRUS - Suivez les dernières actus en direct sur l'épidémie Déconfinement : un plan, six chapitres Coronavirus : un respirateur "made in France" produit à un coût défiant toute concurrence Ce sujet a été diffusé dans le journal télévisé de 20H du 25/04/2020 présenté par Anne-Claire Coudray sur TF1. Vous retrouverez au programme du JT de 20H du 25 avril 2020 des reportages sur l'actualité politique économique, internationale et culturelle, des analyses et rebonds sur les principaux thèmes du jour, des sujets en régions ainsi que des enquêtes sur les sujets qui concernent le quotidien des Français. Mis à jour : Hier à 18:02Créé : samedi dernier à 20:15 CONTENUS SPONSORISÉS Jusqu'où peut-on faire des courses sans risquer une amende ? Jusqu'où peut-on faire des courses sans risquer une amende ? Sponsorisé par Les top vidéos du moment Douleurs cervicales ? Les habitants de Taverny ne peuvent plus se passer de cet appareil Douleurs cervicales ? Les habitants de Taverny ne peuvent plus se passer de cet appareil Sponsorisé par NeckRelax Avec l’arrivée de cette version de Windows 10, Microsoft mise tout sur les PC portables Avec l’arrivée de cette version de Windows 10, Microsoft mise tout sur les PC portables Sponsorisé par 01net A VOIR AUSSI Droguée, séquestrée et violée : la chanteuse Duffy raconte sa disparition médiatique Droguée, séquestrée et violée : la chanteuse Duffy raconte sa disparition médiatique Droguée, séquestrée et violée : la chanteuse Duffy raconte sa disparition médiatique "Beaucoup de gens vont sortir fracassés de cette crise", alerte le Secours catholique "Beaucoup de gens vont sortir fracassés de cette crise", alerte le Secours catholique "Beaucoup de gens vont sortir fracassés de cette crise", alerte le Secours catholique Patrick Bruel et CharlElie Couture se remettent du coronavirus Patrick Bruel et CharlElie Couture se remettent du coronavirus Patrick Bruel et CharlElie Couture se remettent du coronavirus À CONSULTER AUSSI Wyritol lingettes Wyritol lingettes Sponsorisé par JPG Le mystère de l'orgasme féminin enfin résolu...grâce aux lapins Le mystère de l'orgasme féminin enfin résolu...grâce aux lapins Le mystère de l'orgasme féminin enfin résolu...grâce aux lapins Nettoyeur haute pression 19,99€ - Nettoyez voiture, maison, trottoirs, mur, toiture,... 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L’Autopilot détecte désormais les feux tricolores et les panneaux Stop pour adapter la vitesse du véhicule. La fonctionnalité apporte un niveau de sécurité supplémentaire, mais reste en bêta. Elle commet encore trop d’erreurs. Tesla vient de déployer une mise à jour de son assistant de conduite. Avec le patch 2020.12.6, l’Autopilot est maintenant capable de reconnaître les feux de signalisation et les panneaux Stop. Une fonctionnalité qui marque une étape supplémentaire vers la conduite entièrement autonome qu’Elon Musk avait déjà annoncée pour l’année dernière. En accès anticipé depuis deux mois, le patch est désormais disponible pour tous les clients américains. Une mise à jour est prévue pour les autres pays, mais on ignore encore le planning exact de Tesla. La firme doit en effet l’adapter à leurs signalétiques spécifiques avant d’envisager une distribution plus large cet été. Image 1 : Tesla : l’Autopilot se met à jour pour reconnaître et réagir aux feux tricolores et aux panneaux Stop Crédit : Dirty Tesla La note de version précise que la mise à jour permet d’identifier les feux tricolores et les panneaux Stop pour induire de nouveaux comportements aux intersections. Lorsqu’un feu tricolore est vert, orange, clignotant ou éteint, le véhicule ralentit automatiquement. S’il repère un feu rouge ou un panneau Stop, il ralentit et s’arrête. Une pression sur le boîtier de vitesse ou l’accélérateur permet d’indiquer que le véhicule peut poursuivre sa route sans danger. Tesla rappelle que la fonctionnalité est encore en bêta, et qu’il arrive parfois qu’elle n’interprète pas correctement une situation. Il convient donc de rester vigilant, les premiers retours des possesseurs de Tesla le confirment. L’Autopilot progresse, mais commet encore trop d’erreurs pour être autonome Dans sa première version, la fonctionnalité provoquait l’arrêt des Tesla même au feu vert. La mise à jour est beaucoup plus fiable, et les premiers essais montrent qu’elle apporte un niveau de sécurité supplémentaire. Elle reste néanmoins en version bêta. La chaîne YouTube Dirty Tesla a mis en ligne une série de vidéos qui illustre le comportement de l’Autopilot dans différentes situations. Le système réagit plutôt bien, mais il commet encore des erreurs. Tesla va bien sûr l’améliorer, mais la route semble encore longue avant d’obtenir un système de conduite entièrement autonome. Comme à son habitude, Elon Musk fait preuve d’un optimisme à toute épreuve, il vient en effet de confirmer que ses taxis autonomes seront prêts pour être déployés cette année. Votre Tesla se garera automatiquement avant fin 2020, c’est le souhait d’Elon Musk Source : Teslarati Thèmes : tesla, Voiture Electrique La maison de Christian Clavier choque le monde entier, la preuve en image ! PsychicMonday | Sponsorisé La femme de Marc Lavoine choque le monde entier, la preuve en image ! 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Quatre ans après l'échec de l'initiative Internet.org, le réseau social consolide ainsi sa position centrale dans la vie numérique indienne. © iStock © iStock Dans une relative discrétion, Facebook a annoncé cette semaine le deuxième plus gros investissement de son histoire après l'acquisition de WhatsApp. Certes loin des plus de 20 milliards de dollars finalement dépensés pour croquer le service de messagerie, le réseau social vient de signer un chèque de 5,7 milliards de dollars (soit environ 5,3 milliards d'euros) pour s'offrir 9,9 % de Jio Platforms, groupe indien qui détient notamment l'opérateur éponyme. Dans le pays, Jio est tout sauf un poids léger : il compte près de 400 millions de clients sur ses offres mobiles, lancées à prix très bas et exclusivement sur le réseau 4G en 2015. Cela représente approximativement deux tiers du marché, et l'opérateur passe maintenant à l'offensive sur la fibre. Ni Facebook ni l'opérateur ne se cachent concernant les raisons de ce rapprochement. Le réseau social, de son côté, voit dans la transaction une voie royale pour façonner un peu plus les habitudes des mobinautes indiens, qui sont déjà largement acquis à la cause de WhatsApp (400 millions d'utilisateurs) et d'Instagram. Dans son communiqué, la firme parle notamment de développer l'activité des petites entreprises, avec en toile de fond la démocratisation de WhatsApp en tant que plateforme de commerce en ligne, en particulier derrière la solution de Jio, JioMart. Jusqu'ici, Amazon et Flipkart se taillaient la part du lion sur le marché indien (chacun plus de 30 % du marché). Jio et son actionnaire principal, Reliance Industries, saluent pour leur part l'arrivée d'un partenaire expert dans l'analyse et la monétisation des données, n'hésitant pas à souligner la masse que représente l'audience cumulée de tous les services des deux groupes en Inde. Aucun plan concret n'aurait encore été défini, mais Reliance Industries serait très ouvert aux suggestions et nouvelles idées envisageables avec le soutien de Facebook, les opportunités couvrant un très vaste spectre du secteur de l'éducation à celui de la santé. Facebook s'achète un retour en bonnes grâces Pour Facebook, cette entrée au capital de Jio Platforms est par ailleurs doublement stratégique. En effet, le réseau social a des relations très difficiles avec le gouvernement indien depuis 2015 et l'épisode Internet.org (devenu Free Basics). Pour rappel, Facebook offrait gratuitement un accès à Internet via réseau mobile, mais restreint à une poignée de services – dont, bien évidemment, son réseau social. Les autorités n'avaient pas apprécié cette vision tronquée d'Internet et, début 2016, avaient de fait banni le service en s'appuyant sur les arguments de la neutralité du Net et d'une pratique discriminatoire pour les opérateurs. En injectant plusieurs milliards en Inde, Facebook se rachète en quelque sorte une image auprès des mêmes autorités, mais la firme gagne surtout un allié colossal. Reliance Industries est un titan, la première capitalisation d'Inde, dont les activités ne s'arrètent pas aux télécommunications, mais incluent aussi l'énergie (pétrole) ou encore le commerce en général. Son patron est, en outre, l'homme le plus riche d'Asie, et il ne se prive pas de conseiller le gouvernement indien. Autant dire que le poids politique de ce nouveau partenaire devrait garantir à Facebook une certaine tranquilité dans ses activités locales et fournir un levier de choix si, d'aventure, des négociations devaient être nécessaires avec les autorités. Tag associé : Partager : JOHANN BRETON Rédacteur noté 3 étoiles lors de son test. Très grande autonomie, mauvais en photo. Ergonomie correcte. Néobanques : le top 10 Les Numériques-Challenges Play Video Publicité ACTUALITÉ Faut-il encore commander sur Amazon, Cdiscount, Fnac-Darty et autres boutiques en ligne ? 29 VIE DU NET Faut-il encore commander sur Amazon, Fnac Darty, Cdiscount et les autres boutiques en ligne ? Hier à 14:12 VOIR TOUTES LES ACTUALITÉS DOSSIER CES 2020 : retour sur les grandes tendances et les innovations les plus marquantes VIE DU NET il y a 3 mois CES 2020 – Retour sur les grandes tendances et les innovations les plus marquantes Dossier par Mathieu Chartier VOIR TOUS LES DOSSIERS Suivez-nous Contact FAQ La rédaction Comparaison de prix Préférences cookies Abonnez-vous à la Numsletter Mon adresse mail Vie privée Cookies Conditions Générales d’Utilisation Tout droits réservés © 2020 Sunday, April 26 2020 Trending Automatic Self-Piercing Rivets Market Global Market Share, Regional Growth Analysis, Upcoming Trends, Technology Updates and Development Analysis Research Report 2026 Contact Bandera County Courier Business Health Science Technology World Search for Home/Health/Latest Report on Healthcare CRM Market with a Growing CAGR During 2020-2027 | Top Companies: IBM, salesforce.com, Siemens Healthineers Health Latest Report on Healthcare CRM Market with a Growing CAGR During 2020-2027 | Top Companies: IBM, salesforce.com, Siemens Healthineers him April 25, 2020 Healthcare CRM Healthcare CRM The report titled, “Healthcare CRM Market” boons an in-depth synopsis of the competitive landscape of the market globally, thus helping establishments understand the primary threats and prospects that vendors in the market are dealt with. It also incorporates thorough business profiles of some of the prime vendors in the market. The report includes vast data relating to the recent discovery and technological expansions perceived in the market, wide-ranging with an examination of the impact of these intrusions on the market’s future development. Healthcare CRM Market research reports growth rates and the market value based on market dynamics, growth factors. The complete knowledge is based on the latest innovations in the industry, opportunities, and trends. In addition to SWOT analysis by key suppliers, the report contains a comprehensive market analysis and major player’s landscape. Ask for Sample Copy of This Report: https://www.healthcareintelligencemarkets.com/request_sample.php?id=57690 Top Key Players Included in This Report: IBM, salesforce.com, Siemens Healthineers, SAP, Accenture, Oracle, Microsoft, Amdocs Ltd., Anthelio Healthcare Solutions, AllScripts Healthcare Solutions Inc., NetSuite, Cerner. Major highlights of this research report: In-depth analysis of the degree of competition across the globe. Estimation of Healthcare CRM Market values and volumes. Healthcare CRM Market analysis through industry analysis tools such as SWOT and Porter’s five analysis. Detailed elaboration on global market value, volume, and penetration. Healthcare CRM Market growth projections. Detailed description on development policies and plans. Analytical study on drivers, restraints, opportunities, hindrances, inadequacies, challenges and strengths. The report on the Healthcare CRM Market has newly added by IT Intelligence Markets to its huge repository. The global market is expected to increase from 2020 to 2027. Primary and secondary research methodologies have been used for curating this research report. Get Discount on This Report: https://www.healthcareintelligencemarkets.com/ask_for_discount.php?id=57690 The competitive landscape of the Healthcare CRM Market is described in terms of the players and their statistics. For each key player, the report reveals production rates, costing, overall pricing, revenue generation, and market share within the Healthcare CRM Market. The research on the Healthcare CRM Market will be applicable to investors, business owners, industry experts, and various c level peoples. Profiling of the several top-level industries has been included in this informative report. *If you have any special requirements, please let us know and we will offer you the report as per your requirements. 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Besides, we also provide upcoming trends & future market prospects in our reports pertaining to Drug development, Clinical & healthcare industries. Our intelligence enables our clients to take decisions with which in turn proves a game-changer for them. We constantly strive to serve our clients better by directly allowing them sessions with our research analysts so the report is at par with their expectations. Contact Us: Marvella Lit Address: 90, State Office Center, 90, State Street Suite 700, Albany, NY 12207 Email: sales@healthcareintelligencemarkets.com Web: www.healthcareintelligencemarkets.com Phone: +44-753-712-1342 FacebookTwitterLinkedInStumbleUponRedditShare via EmailPrint him Related Articles April 22, 2020 5 Massive Growth of Natural Killer (NK) Cell Therapeutics Market to Witness a Pronounce Growth at CAGR during 2020-2027| Chipscreen Biosciences (China), Affimed NV (Netherlands), Altor BioScience Corporation (USA), Innate Pharma SA Medical 3D Printing Market February 27, 2020 28 Trending 2020 Medical 3D Printing Market Worldwide Survey with Top growing Companies: Arcam AB, Autodesk, Stratasys, ExOne Company, H Intressenter AB, Optomec, Organovo Holdings, Voxeljet AG Anti-Aging Products and Therapies Market February 25, 2020 5 Anti-Aging Products and Therapies Market Competitive Dynamics & Global Outlook 2027| Key Players Allergan, Ipsen, Lanzhou Institute, Corneal(Allergan), Galdermal Medical Oxygen Concentrators February 24, 2020 6 Growth Hacking Strategies for Global Medical Oxygen Concentrators MARKET with Report during year 2020-2027 with Major Key Players: Chart Industries, Inogen, Invacare Corporation Aller au contenu principal Rechercher Politique International Société Vox Économie Sport Culture Voyage Style Madame Figaro Live Se connecter Lire Tech & web en PDF en ligne Lire le journal Abonnez-vous 1€ le premier mois ActualitésStart-upTestsPratiqueJeux vidéos AccueilTech & Web Essais cliniques : l’acquisition de Medidata, le pari gagnant de Dassault Systèmes La crise actuelle souligne la pertinence de la plus grosse acquisition réalisée par le groupe français. Par Elsa Bembaron Publié hier à 18:58, mis à jour hier à 18:58 Dassault Systèmes Nul triomphalisme chez Bernard Charlès, le PDG de Dassault Systèmes, à l’occasion de la présentation des résultats du premier trimestre 2020. Mais une pointe de satisfaction de disposer des bons outils au bon moment. Le groupe a déboursé près de 6 milliards de dollars pour mettre la main sur Medidata. «Il y a à peine six mois nous avons fait cet investissement pour faire évoluer les processus collaboratifs dans la santé, développer les jumeaux numériques... Aujourd’hui, nous sommes au centre de la situation pour les essais cliniques. Près de 60% des essais cliniques en cours, dont ceux sur le Covid-19, sont faits sur Medidata», constate Bernard Charlès. La pandémie place sur le devant de la scène de nouveaux sujets et apporte un nouvel éclairage sur la stratégie de Dassault Systèmes. Medidata est notamment reconnu pour les «bras de contrôle synthétiques». Cette méthode est utilisée dans le cadre d’essais cliniques. Traditionnellement, deux groupes de patients sont constitués. La moitié des patients se voient administrer une thérapie, l’autre un placebo. «Le bras de contrôle synthétique permet de réduire la taille des cohortes de patients. Une population virtuelle est établie, en lien avec le réel. Cela permet aussi de mieux cibler les profils qui ont le maximum de chances de bénéficier de l’efficacité d’un traitement», explique Bernard Charlès. L’objectif final étant de gagner en efficacité, en pertinence et en rapidité. Les défis posés par le Covid-19 mettent en avant ces impératifs. Sponsorisé par FRANFINANCE Faites signer électroniquement vos contrats entreprises depuis Flashlease Faites signer électroniquement vos contrats Entreprises depuis Flashlease ! Découvrez notre solution de signature électronique ! #digitalbanking #digital #finance #digitalisation #efficacité FRANFINANCE VOIR PLUS Des équipes à 150% La branche santé de Dassault Systèmes n’est pas la seule à avoir été très sollicitée avec la crise. «Nos clients industriels nous ont demandé de l’aide pour mettre en place des solutions de télétravail, ajoute Bernard Charlès. Nos équipes travaillent à 150%». Non seulement Dassault Systèmes n’a pas eu recours au chômage partiel, mais en plus, le groupe s’engage à conserver tous ses salariés, même s’il peut «y avoir une redirection de certaines activités». Pour son PDG, le Dassault Systèmes qui sortira de la crise ne sera plus le même que celui qui y est entré. Il n’a pas remisé pour autant ses objectifs de croissance, même s’il les a revus à la baisse. «Notre modèle est résiliant, avec 85% de nos revenus récurrents», mentionne Bernard Charlès, même s’il s’attend à une nouvelle vague de consolidation dans la sous-traitance aéronautique et automobile. Des opérations qui pourraient profiter à son groupe, puisque dans ce cas, les outils sont harmonisés. Au final, Dassault Système table sur une croissance de 14 à 15% contre un objectif de 24% auparavant. Les prévisions initiales de bénéfice net par action tablaient sur une croissance de 12%. Désormais, le groupe anticipe une stabilité, voire une progression de 2%. Au premier trimestre, le chiffre d’affaires du groupe a progressé de 17% , reflétant l’intégration de Medidata, à 1,13 milliard d'euro. La marge opérationnelle du groupe est passée de 22,5% à 13,3% un an plus tôt. Le groupe maintien son dividende à 0,70 euro par action. «Sans abaisser notre dividende, nous avons un taux de distribution de 30% quand de nombreux groupes sont encore au delà de 50%», mentionne Bernard Charlès. La rédaction vous conseille Dassault Systèmes met le cap sur la santé Dassault Systèmes change de dimension Bernard Charlès: «Nous vivons une nouvelle révolution industrielle» Avec Medidata, Dassault Systèmes réalise la plus grosse acquisition de son histoire Sujet DASSAULT SYSTEMES par Taboola Contenus Sponsorisés 5 entreprises qui développent un vaccin contre le coronavirus : laquelle sera la première à le commercialiser ? - eToro eToro Blog Post Ce nouveau placement à 7% qui séduit de plus en plus de Français Top Economie 14 formations à domicile financées à 100% L'École Française Nouveau 2020 : plus de conditions de revenus pour bénéficier des aides à l’isolation Mes Combles Gratuits + 55ans : Classement des meilleures mutuelles 2019 Meilleurtaux.com Le nouveau jeu de construction qui rend tout le monde accro. Pas d'installation Forge Of Empires - Jeu en ligne gratuit C’est sur ce site que les célibataires de plus de 50 ans trouvent l’amour à Versailles Nos Belles Années Découvrez la nouvelle Opel Corsa-e, élue Best Buy Car of Europe Opel France par Taboola Recommandé pour vous Confiné en Maine-et-Loire, Gérard Depardieu est «remonté contre Macron» Le Figaro Trouvez votre Volkswagen Tiguan d'occasion sur ParuVendu.fr ParuVendu La mystérieuse disparition de Kim Jong-un Le Figaro Premium 4 commentaires fafia le 24/04/2020 à 09:10 la maladie doit payer après un tel investissement ... nous n'en n'avons pas fini des virus à répétition !!! DORSAIS123 le 23/04/2020 à 20:14 Dassault un des derniers groupe debout ,issus de l'épopée des Bâtisseurs des"trente glorieuse") L’OTAN impose à l’Allemagne l’achat d’avions américains POUR renouveler une partie de sa flotte d’avions de chasse, quelque 45, F-18 de l’américain Boeing.Car l’OTAN l’exige, pour être en droit de transporter les bombes nucléaires mises à disposition par Washington,??? "Ça fait Flipper " Berlin est forcée de s’équiper au moins en partie en matériel américain au lieu de pouvoir choisir des avions européens.et devient dépendante des technologies,US. Déja Madame Lagarde militait aux États-Unis au Center for Strategic & International Studies (CSIS).Qu'elle co-présidait avec Zbigniew Brzezinski,la commission Action USA/UE/Pologne et suivait plus particulièrement le groupe de travail Industries de défense USA-Pologne (1995-2002)Bruce P. Jackson, fondateur(US Committee for Expand NATO).représentait les intérêts de l’avionneur Lockheed Martin,en avait été vice-président.c'est au travers des commissions présidées par Christine Lagarde que M. Jackson monta le contrat du siècle:la vente,04/2003, de 48 chasseurs F-16 Lockheed-Martin à la Pologne 3,5 milliards $.la logique eut voulu que Varsovie s’équipe de Mirage 2000-5 MK2 Dassault ou de Jas-39 Saab JPR92200 le 23/04/2020 à 19:34 Brillante société française de haute technologie qui mérite son succès : " le hasard ne favorise que les esprits préparés " (Pasteur) LIRE LES 4 COMMENTAIRES Chargement de l'article suivant... Plus de services L'actualité à ne pas manquer Résultats des élections Elections municipales 2020 Brexit : tout savoir Tension Iran-Etats Unis Crise politique italienne Mandat Donald Trump Corée-Du-Nord Actualité politique en temps réel Analyses, débats politiques et sociétaux Crise des prisons Programme TV Programme TV ce soir Programme TV en ce moment Programme TV TNT Séries Netflix, HBO, OCS et TV Election et photos Miss France Programme TV film Programme TV Canalsat Programme TV Free Programme TV SFR Actu people Sport Calendriers et résultats des matchs en direct Résultats, classement général Tour De France Ballon d'Or France Football Actualité cyclisme Actualité Euro 2020 Transferts football Classement Ligue 1 Jeux Olympiques Japon Tokyo 2020 Calendrier Euro 2020 Classement top 14 Madame Horoscope Guide du mariage Recettes de cuisine Brigitte Macron Actu mode Apéritif dînatoire Fête des mères Tendance bijoux Meghan Markle Gainer son corps Santé Fiches et guides des médicaments Astuces et conseils bien-être Santé et sexualité Index des maladies Conseils alimentation, nutrition et santé L'encyclopédie des organes Conseils en psychologie La pollution va t-elle nous tuer ? 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Skip to content COLE REPORTS COLE MARKET RESEARCH MARKET REPORTS INDUSTRY ANALYSIS MILITARY NEWS MORE Search for: SEARCH … GLOBAL OPTICAL NETWORKING AND COMMUNICATION MARKET RESEARCH ANALYSIS REPORT 2020 | HUAWEI TECHNOLOGIES CO (CHINA), NOKIA (FINLAND), CISCO APRIL 23, 2020SANTOSH Global Optical Networking and Communication Market Research Analysis Report 2020 | Huawei Technologies Co (China), Nokia (Finland), Cisco Optical Networking and Communication Market: Industry Growth ...An exclusive research report Global Optical Networking and Communication Market 2020 by Manufacturers, Countries, Type and Application, Forecast to 2026 added to the dataset of MarketsandResearch.biz especially covers global market top players, types, applications, pattern, and size. The report analyzes various market dynamics, the quickest and slowest market segments. The report gives autonomous data about the global Optical Networking and Communication market which includes analysis on size and patterns, inhibitors, elements, drivers, openings and difficulties, condition and arrangement, cost outline, porters five power investigation, and key organizations’ profiles including business review and improvement. The report assists the specialists to make choices dependent on the market investigation. The report presents segmentation of the global Optical Networking and Communication market by end-users, regional countries, product types and key manufacturers based on differentiable validation and industrial analysis. The document demonstrates an essential diagram of the business including definitions, groupings, applications and industry chain structure. On the basis of segments by manufacturers, this report focuses on the sales, price of each type, the average price, revenue, and market share, for key manufacturers. DOWNLOAD FREE SAMPLE REPORT: https://www.marketsandresearch.biz/sample-request/25435 Geographical data will help the reader understand the best performing regions. This report has added an examination and increment pace of the market in these districts covering: North America (United States, Canada and Mexico), Europe (Germany, France, UK, Russia and Italy), Asia-Pacific (China, Japan, Korea, India and Southeast Asia), South America (Brazil, Argentina, Colombia etc.), Middle East and Africa (Saudi Arabia, UAE, Egypt, Nigeria and South Africa) Our best analysts have surveyed the market report with the reference of inventories and data given by the key players: Huawei Technologies Co (China), Nokia (Finland), Cisco (US), Ciena (US), ADTRAN (US), Broadcom (US), Finisar (US), Fujitsu Optical Components (Japan), Infinera (US), ADVA Optical Networking (Germany), NEC (Japan), Juniper Networks (US), Ericsson (Sweden), Lumentum Operations (US), On the basis of product, this report displays the production, revenue, price, market share, and growth rate of market types split into: Fiber, Transceiver, Amplifier, Switch, Splitter, Circulator On the basis on the end users/applications, this report focuses on the status and outlook for major applications/end users, sales volume, market share and growth rate of market applications, includes: Telecom, Data Center, Enterprise, Others, Further, the report delivers a comprehensive analysis of industry trends along with the restraints, drivers, and opportunities in the market. The prominent vendors are also studied with SWOT analysis, fiscal overview and major developments. Different graphical presentation techniques such as charts, graphs, tables, and pictures have been used while making the report. The overall report includes research on historical and forecasts global Optical Networking and Communication market data, demand, application details, price trends, and company shares of the leading company by geography. ACCESS FULL REPORT: https://www.marketsandresearch.biz/report/25435/global-optical-networking-and-communication-market-2020-by-manufacturers-countries-type-and-application-forecast-to-2026 Why Purchase The Report? The researchers have offered projections about the global Optical Networking and Communication industry size based on value and volume in this part of the report. The report throws light on the recent industry developments and upcoming prospects that are likely to foster the overall market growth. The study gives reliable estimations regarding the growth potential of varied industry segments including product type, vertical, and application. Customization of the Report: This report can be customized to meet the client’s requirements. Please connect with our sales team (sales@marketsandresearch.biz), who will ensure that you get a report that suits your needs. You can also get in touch with our executives on +1-201-465-4211 to share your research requirements. About Us Marketsandresearch.biz is a leading global Market Research agency providing expert research solutions, trusted by the best. We understand the importance of knowing what global consumers watch and buy, further using the same to document our distinguished research reports. Marketsandresearch.biz has worldwide presence to facilitate real market intelligence using latest methodology, best-in-class research techniques and cost-effective measures for world’s leading research professionals and agencies. We study consumers in more than 100 countries to give you the most complete view of trends and habits worldwide. Marketsandresearch.biz is a leading provider of Full-Service Research, Global Project Management, Market Research Operations and Online Panel Services. Contact Us Mark Stone Head of Business Development Phone: +1-201-465-4211 Email: sales@marketsandresearch.biz Web: www.marketsandresearch.biz Post navigation Global Tea Packaging Market Research Analysis Report 2020 | Starship Technologies, Robby Technologies, Nuro, IncGlobal Sports & Energy Drinks Market Research Analysis Report 2020 | Red Bull, Monster, Rockstar, Pepsico, Big Red, Arizona, National santosh VIEW ALL POSTS BY SANTOSH PAGES About Us Contact Us Our Staff Privacy Policy Search for: Search … RECENT POSTS Global PEX Tubing Tools Market Size, Analytical Overview, Growth Factors, Demand, Trends And Forecast To 2026 Global Medical Sector Contract Electronic Manufacturing Market 2025 Top Manufacturers : Benchmark Electronics, FLEX, Celestica, Jabil Circuit, Sanmina, Nortech Systems Comprehensive Report on Load Bank Rental Market, Size, Share, Status and Forecast 2020-2026 | VIBSpECTRUM International, Aggreko, Vardha Technical Services LLC, Crestchic Limited, Power House Solar Panel Module Market (Impact of COVID-19) Growth, Revenue Status & Forecast Report 2025 | Trina Solar, Canadian Solar, JinkoSolar, JA Solar, Hanwha Q CELLS, First Solar, Yingli Green, SFCE, ReneSola Global Mechanical Energy Storage Market 2025 Top Manufacturers : Voith, Sulzer, DeWalt, Ingersoll Rand, Hitachi, Porter-Cable Theme of Rigorous Themes ABOUT US PRIVACY POLICY OUR STAFF CONTACT US Technology and gaming content trusted in North America and globally since 1999 8,575 Reviews & Articles | 60,314 News Posts CORONAVIRUS NEWS REVIEWS ARTICLES GUIDES GAMING ASK THE EXPERTS NEWSLETTER FORUMS Cases, Cooling & PSU CPUs, Chipsets & SoCs Motherboards Peripherals RAM Storage Video Cards Home News Video Cards NVIDIA is making something on 5nm, and we don't know what it is NVIDIA's mysterious 5nm product probably isn't a next-gen GPU, but TSMC is making something for Team Green on 5nm Anthony Garreffa | Apr 23, 2020 at 10:47 pm CDT (0 mins, 45 secs time to read) So, NVIDIA is making something on a fresh new 5nm node -- ordering TSMC to make it for the GeForce giant. Digitimes is reporting from its "industry sources" that NVIDIA is tapping TSMC's fresh new 5nm process node -- and it won't be for NVIDIA's next-gen Ampere GPU architecture or the GeForce RTX 3080 and GeForce RTX 3070 graphics cards. There is absolutely nothing else to this news other than Digitimes reporting that its sourcesh ave told them, that NVIDIA is making something new and mysterious on TSMC's new 5nm process node. It could be something for the Tegra side of things, or here's a wild rumor -- so prepare your salt shakers peeps -- the Nintendo Switch 2 SoC. Just throwing that out there. ASUS ROG STRIX GeForce RTX 2080TI Overclocked (ROG-STRIX-RTX-2080TI-O11G) Today Yesterday 7 days ago 30 days ago $1279.99 $1279.99 $1279.99 $1279.99 Buy * Prices last scanned on 4/23/2020 at 10:47 pm CDT - prices may not be accurate, click links above for the latest price. We may earn an affiliate commission. NEWS SOURCES:tomshardware.com, digitimes.com, s.thestreet.com ABOUT THE AUTHOR - Anthony Garreffa Anthony is a long time PC enthusiast with a passion of hate for games built around consoles. FPS gaming since the pre-Quake days, where you were insulted if you used a mouse to aim, he has been addicted to gaming and hardware ever since. Working in IT retail for 10 years gave him great experience with custom-built PCs. His addiction to GPU tech is unwavering. Similar News TSMC making 5nm ASICs for Bitmain and Canaan in 2020 AMD's next-gen Zen 4 could arrive on new 5nm or 6nm in 2021 TSMC makes progress on 5nm, should have 5nm chips in 2020 Intel promises process node leadership with 5nm... but in 2022+++ Apple's new iPhone will be powered by A14 chip made on 5nm from TSMC < PREVIOUS STORY: Intel's upcoming Ponte Vecchio Xe GPU turns up in add-in card form Related Tags NVIDIA TSMC 5nm NVIDIA 5nm node NVIDIA 5nm tech TSMC 5nm Nintendo Newsletter Subscription Latest News NVIDIA is making something on 5nm, and we don't know what it is Intel's upcoming Ponte Vecchio Xe GPU turns up in add-in card form NVIDIA, AMD purchase ALL excess capacity at TSMC for next-gen GPU/CPUs Intel revenue up 23% to $19 billion in Q1, operating income spikes 69% PlayStation 5 may use vapor chamber cooling, new Sony patent suggests View More News Latest Reviews Synology DS220j Two-Bay Consumer NAS Review ARCTIC Liquid Freezer II 280 CPU Cooler Review NZXT C850 Gold ATX Power Supply Review Seagate IronWolf 510 m.2 NAS SSD Review Star Wars: The Rise of Skywalker 4K Blu-ray Review View More Reviews Latest Articles GeForce Ti Showdown: GTX 980 Ti vs GTX 1080 Ti vs RTX 2080 Ti Best Gaming Monitors in 2020 (4K, UltraWide, 1440p, and 1080p) Best GPUs for PC Gaming in 2020 DOOM Eternal Benchmarked at 8K - Not Even The Devil Can Run This Half-Life: Alyx Buyers Guide: PC Hardware & VR Headset Recommendations View More Articles SITEMAP ADVERTISING ABOUT CONTACT RSS FEEDS PRIVACY POLICY © 1999-2020 Tweak Town Pty Ltd. 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A new middle ground has been long overdue and we welcome it. But is the resurrected iPhone SE actually a good phone to buy in 2020? It's worth noting that I have only been playing with the iPhone SE for a day and a half, so these are my first impressions. Keep your eyes peeled for the full review next week. iPhone SE Specs But before we dive into things, here's a quick reminder of the specs. Display: 4.7 inches (1334 x 750) CPU: A13 Bionic Chip Storage: 64GB, 128GB, 256GB Battery: Up to 13 hours video playback, Qi wireless charging, fast charge Rear camera: 12MP (f/1.8) Front camera: 7MP (f/2.2) Video recording: 4K video up to 60 fps Water resistance: IP67 Size: 5.45 x 2.65 x 0.29 inches Weight: 148g Colour: Black, White, PROJECT(RED) iPhone SE Price In Australia In Australia the iPhone SE starts at $749 for the 64GB. 12GB will bring the price up to $829 and 256GB comes in at $999. You can grab one from the Apple Store now. If you'd prefer a plan, we have all of them compiled in one handy place for you. What's good about the iPhone SE? The iPhone SE is such a good size for smaller hands. Image: Tegan Jones/Gizmodo Australia iPhone SE Size In a world where 6.5-inch phones have become par for the course, it's refreshing for a premium phone manufacturer to offer something a bit smaller. While large phones screens are good for some things – streaming shows, reading, general browsing – they can also be incredibly uncomfortable. While I have gotten used to the iPhone 11 Pro Max, I have found the SE far more comfortable to use as a daily driver. The screen size isn't too small, the device nestles perfectly into my hand and it can actually fit into my lady pockets. A true miracle in 2020. And from a tactile perspective, it's the same as flagship phone – you won't find cheap plastic here. The material is lovely to touch and feels exactly the same as my 11 Pro Max, just smaller. While it isn't as small as the previous SE or some other older iPhones, I think that anyone upgrading from one of those previous generations will still be pleased – especially if you compare it to something like the Pro or Pro Max. iPhone SE Camera I'll have a far more in-depth dive into the iPhone SE camera in my full review, but I have a few initial thoughts. It's important to set your expectations if you're coming to the SE from a flagship device. It only has a single lens on the front and back, so it simply can't have the same functionality as a triple or quad camera array. That being said, it still pretty darn good so far, and this is primarily due to the processor. The iPhone SE has the same A13 bionic chip as iPhone 11 devices, which is a crazy move that I'm here for. The signal processor and N=neural engine in the A13 boosts the computational photography of the iPhone SE, which helps make up for what it lacks in hardware. But what does that actually mean when it comes to real world functionality? To put it simply, the single camera lenses are more capable thanks to the processor and software. The SE has Smart HDR, optical image stabilisation, subject recognition and the ability to capture clearer faces. It's also able to offer the same six lighting affects in portrait mode as the iPhone 11, as well as depth control adjustment you usually need a second lens for. When it comes to video, the rear camera is still able to capture 4K and 30 fps with cinematic stabilisation. As for the selfie cam, you still get the lovely bokeh effect – the soft, out-of-focus background in photos – of pricier iPhones thanks to the inclusion of monocular depth estimation. So far I have mostly messed around with the portrait and regular photo modes - and they really do a great job for single lenses. Sure, they're not as good as the iPhone 11 Pro Max, but at a price point of $750 - $1000 that was never going to happen. Here are a few comparisons between the iPhone SE and iPhone 11 Pro Max: iPhone SE Regular Photo Mode There's a noticeable different between the iPhone SE (left) and iPhone 11 Pro Max (right) in terms of brightness, sharpness and warmth. However, some of this could be brought back into the final product with some editing. iPhone SE Portrait Mode Left: iPhone SE, Right: iPhone 11 Pro Max iPhone SE Low Light Camera The iPhone SE (left) doesn't have a dedicated night mode like the iPhone 11 Pro Max (right) but it's low-light capabilities seem quite decent so far. iPhone SE Selfies Left: iPhone SE, Right: iPhone 11 Pro Max If you want to best camera phone on the market, the iPhone SE is not what you should opt for. But so far, I'm quite impressed and I'm looking forward to putting it through its paces more. What's not so good about the iPhone SE? Image: Tegan Jones/Gizmodo Australia iPhone SE Battery Life Unlike Android manufacturers, Apple doesn't reveal its battery sizes - but we do know that it's smaller than any device in the iPhone 11 lineup. For example, Apple quotes the SE as having up to 13 hours of video playback, where as the baseline iPhone 11 has up to 17. It didn't take long for me to notice the battery drain, particularly when I went out for a walk. In 30 minutes, the battery dropped by 13 per cent while I had my AirPods Pro connected via bluetooth, location enabled and Spotify playing. During that time I also sent some messages via Facebook Messenger and Slack. I went on a similar walk the next day and lost 10 per cent battery in 20 minutes - this time around I had added some light browsing into the mix. That being said, the battery still go me through the whole day. I started using the device at 7:30am and by 11:30pm it was down to 3 per cent. As a moderate to heavy user, this was okay. However, if Australia wasn't in lockdown right now I would probably have run out of battery earlier due to heavier music listening and reading on my morning commute, as well as connecting my Apple watch for gym workouts and taking the phone out after work. If the world was normal right now, I would definitely need to be put the SE on a charger during the day. Apple's iPhone SE: Every Phone Plan In Australia Apple mic-dropped the mobile world last week by unveiling a brand new iPhone SE for just $749. Not only that, even the most expensive version of the mid-range phone still comes in at under $1000. The phone is on sale today, and every major Aussie telco is on board with this little beauty. Because opening 500 tabs to compare phone plans sucks, we have rounded up all of them for you. You're welcome. Read more But despite my battery complaints, it's important to take my own experience and background into account. I review phones for a living and use an iPhone 11 Pro Max regularly. And in recent weeks, I've been playing around with the Samsung S20 Ultra and Huawei P40. These are flagship phones with huge batteries. My prediction is that people most likely to buy an iPhone SE will be upgrading from an older Apple device, such as an iPhone 6, 7 or 8. Alternatively, they're low to moderate phone users who simply want a cheaper device without having to make a lot of compromises. If these scenarios sound like you, the battery life on the iPhone SE will be just fine. You'll probably find that it's on par with the iPhone 8 and still larger than anything older than that – especially when you take battery degradation into account. Plus, the iPhone SE charges incredibly quickly thanks to 30W fast-charge capabilities, combined with the smaller battery. I even found that the wireless charging on it was quite speedy. If you want a more robust battery, you should consider upgrading to an iPhone 11 or 11 Pro instead. But if you don't mind something a bit smaller, the iPhone SE could be likely be perfect for you. iPhone SE Bezel While this isn't a problem for me, this will probably bug some people. So let's talk about it. The 4.7-inch display has quite a thick bezel at the top and bottom of the device to house the home button and front-facing camera. This makes sense because it would cost a lot more to include an in-screen fingerprint reader and camera. However, some folks may not like how this throwback inclusion eats into the screen real estate, especially if they enjoy streaming content on their phones. While it's not my favourite feature, the bezels really don't bother me that much and after a few days of use I don't really miss Face Unlock. I also found watching Netflix and Quibi on the SE great. The smaller screen didn't bother me and the brightness and quality of the display was lovely. However, if you're a fan of having as much screen as possible, it's probably worth considering one of the Phone 11 models instead. Is the iPhone SE Worth It? Image: Tegan Jones/Gizmodo Australia I've only had the iPhone SE in my hot little hands for a couple of days, so I'll hold my hard stance recommendations until my full review. That being said, this is a great device for the price point – even if you are still paying a premium because it's Apple. While it doesn't have all the bells and whistles of the more expensive iPhones, there's more than enough of them to be perfect for some people. At the same time, it still offers some flagship features you usually have to pay more for, so it's future proofed for a few years. Qi wireless charging, eSIM functionality and water resistance are all fantastic inclusions – but the real game changer here is the A13 bionic chip. Being able to get the best phone processor on the market in a sub-$1000 phone is a real power move by Apple, and one that will probably pay off for them. The iPhone SE is as modern as it is thoughtful. It provides an option for people on a tighter budget or who don't want to stretch their fingers across the mammoth phone screens that have become the norm over the last few years. Trending Stories Right Now apple au feature iphone-se Apple iPhone SE: Australian First Look Review Tegan Jones 24 Apr 2020 2:25 PM Last year, Google turned the mid-range phone market on its head by introducing the ludicrously-priced and well-specced Pixel 3a. A few other brands have followed suit since then, but none have been quite as exciting as the new iPhone SE. Now it truly seems like flagship inclusions at lower price points are here to stay - and it's about damn time. The trend of $1,500 - $2,000 becoming the norm for new phones over the last few years has been bad for buyers. A new middle ground has been long overdue and we welcome it. But is the resurrected iPhone SE actually a good phone to buy in 2020? books chang-chen charlotte-rampling denis-villeneuve dune frank-herbert io9 jason-momoa javier-bardem josh-brolin oscar-isaac rebecca-ferguson stellan-skarsgard timothee-chalamet warner-bros zendaya A Guide To Dune's Gargantuan Cast Of Characters Beth Elderkin 24 Apr 2020 1:02 PM This could be the biggest movie event of 2020—and we mean that literally. There are so many characters in Dune that it’s hard to keep them straight. We’ve got a handy guide to the biggest characters in Denis Villeneuve’s adaptation (with as few spoilers as possible) and who’s playing them, as well as a few others we hope to see in the sequel. Want Gizmodo's email newsletter? Enter your email address Follow us, subscribe and get in touch! Latest Deals Deals: $300 Off Samsung Galaxy S20 5G And S20+ 5G Phones The Fastest NBN Providers According To Netflix Dayum, Telstra Just Doubled The Data Of Its Cheapest Plan Tell Us How You're Coping With The Coronavirus Epidemic And You Could Win A $500 Uber Eats Voucher Trending Articles 1Apple iPhone SE: Australian First Look ReviewApple iPhone SE: Australian First Look Review 231 Little-Known Settings On Your Phone And Laptop You Should Know About31 Little-Known Settings On Your Phone And Laptop You Should Know About 3A Guide To Dune's Gargantuan Cast Of CharactersA Guide To Dune's Gargantuan Cast Of Characters Here’s What You Oughta Know About Grabbing Cash Out Of Your Super During The PandemicI Looked Up Foot Fetish Porn For A Lol But Now It’s The Only Thing That Gets Me OffThese Embarrassing As Hell Work Stories’ll Make You Clench For EternityI Genuinely Fear For My Social Skills Once Iso Is Over & We Have To, You Know, Interact Battlefield V Set For Final Content Drop As Development Shifts To SequelIndie Developers Are Keeping The PlayStation Vita AliveRevenge Of The Cartels, Mayhem 2.0, Loot The Universe Now Available In Borderlands 3All The Bugs And Fish Leaving Animal Crossing: New Horizons In April Send Packages To Nearby Friends Using Uber ConnectThe Best Recipes For ANZAC Day BiscuitsReminder: No ANZAC Day Long Weekend For Most Of Us This YearWhat Is Dalgona Coffee? 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Gilead said the document contained “inappropriate characterizations” and that the study’s findings were “inconclusive.” AP: Gilead Sciences 150709 In this July 9, 2015, file photo, a man walks outside the headquarters of Gilead Sciences in Foster City, Calif. Eric Risberg | AP Gilead Sciences said that a draft document showing disappointing results from a closely watched clinical trial of the company’s treatment for the coronavirus contained “inappropriate characterizations” and that the study’s findings were “inconclusive.” Shares of the biotech firm fell 4% in intraday trading Thursday after the Financial Times reported that antiviral drug remdesivir did not improve Covid-19 patients’ conditions or reduce the virus’ presence in the bloodstream in a clinical trial in China. The report, citing a draft document that was accidentally published by the World Health Organization and has since been removed, also said the drug showed significant side effects, and some patients were taken off of it. “We regret that the WHO prematurely posted information regarding the study, which has since been removed. The investigators in this study did not provide permission for publication of results,” a Gilead spokesperson said in a statement to CNBC. “Furthermore, we believe the post included inappropriate characterizations of the study. Importantly, because this study was terminated early due to low enrollment, it was underpowered to enable statistically meaningful conclusions,” according to Gilead. “As such, the study results are inconclusive, though trends in the data suggest a potential benefit for remdesivir, particularly among patients treated early in disease.” VIDEO00:30 Gilead halted after report Remdesivir flopped in coronavirus trial There are no proven therapies to treat Covid-19, which has infected more than 2.6 million worldwide and killed at least 183,820 as of Thursday, according to data compiled by Johns Hopkins University. U.S. health officials say producing a vaccine to prevent Covid-19 will take at least 12 to 18 months, making finding an effective drug treatment soon even more crucial. There a number of ongoing studies testing Gilead’s remdesivir to see if it’s effective in stopping the coronavirus from replicating. Last week, Gilead surged after details leaked of one of its clinical trials, showing what appeared to be promising results in treating the disease. The University of Chicago found that patients with Covid-19 had “rapid recoveries in fever and respiratory symptoms” and were discharged in less than a week, according to STAT News. The recent swings in Gilead shares over the past week show just how difficult it is to bet on developments for treatments for the coronavirus. Mike Bailey, director of research at FBB Capital Partners and a former health-care analyst at Stifel, told CNBC last week that retail investors are “hungry” for good news on the virus. Those investors could be taking that and channeling it into buying shares, he said. “You could argue [Gilead] buyers are hungry for good news while Moderna buyers are starving for it,” said Mike Bailey, referring to Moderna’s coronavirus vaccine currently in human trials. Remdesivir has shown some promise in treating SARS and MERS, which are also caused by coronaviruses. Some health authorities in the U.S., China and other parts of the world have also been using remdesivir, which was tested as a possible treatment for the Ebola outbreak, in hopes that the drug can reduce the duration of Covid-19 in patients. Results from a Gilead clinical trial involving patients with severe cases of the virus are expected later this month, while data on a trial testing patients with moderate symptoms is expected in May. Infectious disease experts and analysts caution the severe study is “single-arm,” meaning it will not evaluate the drug against a group of patients who didn’t receive the drug. TRENDING NOW Jamie Black-Lewis received loans from the Paycheck Protection Program for her two spas, Oasis Medspa & Salon and Amai Day Spa, in Washington state. Many of her 35 employees think they will make more money collecting unemployment benefits than from their regular paychecks. She got a forgivable Paycheck Protection Program loan. Her employees hate her for it. Remember what this felt like? People enjoy the warm spring weather at Hornstull in Stockholm on April 21, 2020, during the new coronavirus COVID-19 pandemic. Sweden resisted a lockdown, and its capital Stockholm is expected to reach ‘herd immunity’ in weeks New York Governor Andrew Cuomo (D) speaks during a press Conference at the State Capitol. Cuomo rips McConnell’s ‘really dumb’ suggestion to let states declare bankruptcy over coronavirus Treasury Secretary Steven Mnuchin speaks during the daily briefing on the novel coronavirus, COVID-19, in the Brady Briefing Room at the White House on April 2, 2020, in Washington, DC. US issues new guidance for small business loans, pressures public companies to return funds New York Governor Andrew Cuomo (D) speaking at a press Conference at the State Capitol reporting on the latest development of the Covid-19 Coronavirus situation. New York antibody study estimates 13.9% of residents have had the coronavirus, Gov. Cuomo says by TaboolaSponsored LinksFROM THE WEB Si tu aimes jouer, ce jeu de construction de ville est pour toi. Pas d’installation. 14 215 876 y jouent ! Forge Of Empires - Jeu en ligne gratuit Programme Photovoltaique - Originale Gratuit & Sans Engagement logo Subscribe to CNBC PRO Licensing & Reprints CNBC Councils Supply Chain Values Advertise With Us Join the CNBC Panel Digital Products News Releases Closed Captioning Corrections About CNBC Internships Site Map AdChoices Careers Help Contact News Tips Got a confidential news tip? We want to hear from you. 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ViralClear intends to launch clinical trials in COVID-19 next quarter (assuming FDA sign-off). Merimepodib is a broad-spectrum antiviral that Vertex Pharmaceuticals (VRTX +1.5%) was originally developing for hepatitis C and psoriasis. See all stocks on the move » 413 people get BSGM breaking news and analysis by email alert Get email alerts on BSGM Recommended for you: DoctoRx Why Gilead's COVID Drug May Be The Magic Bullet We Need DoctoRx • Apr. 19, 2020 11:06 PM ET WG Investment Research Bank Of America: This Time Will Be Different, Seriously WG Investment Research • Apr. 23, 2020 8:10 PM ET Wall Street Breakfast Wall Street Breakfast: First Oil Major To Cut Dividend Wall Street Breakfast • Apr. 23, 2020 1:00 PM ET Robert & Sam Kovacs Johnson & Johnson: I Don't Want To Say I Told You So Robert & Sam Kovacs • Apr. 22, 2020 7:38 PM ET Eric Parnell, CFA The Bear Is On The Prowl Eric Parnell, CFA • Apr. 23, 2020 4:34 PM ET Comments 9 • Sort by Add Your Comment User 50681444 Comments27 | + Follow He is a very smart man , it would be smart fro Trump to own it. It was just proved to work better than the biggest hopeful Remdesivir in lab test! And , this is the kicker - This drug is in pill form which means that the patient can take it at home!!! This stock is going to blow up !!! Buy it while you can! 23 Apr 2020, 01:15 PMReply0Like Rudester Comments5178 | + Follow Anybody knows if Trump owns stock in this one, like he does in the largest maker of hydroxychloroquine? 23 Apr 2020, 11:32 AMReply1Like alphaseek2018 Comments1514 | + Follow Yes he has a $99 holdings in hydroxychloroquine maker. Give me a break! 23 Apr 2020, 12:55 PMReply1Like 6x7 bigelk Comments74 | + Follow Go INO go 23 Apr 2020, 11:20 AMReply0Like Oil Can Comments2739 | + Follow Good news. We need to move forward to clinical trials every drug that has potential against COVID-19. This will not be a one-and-done game; we need to have multiple candidates under evaluation until a clear winner - or winners - emerge. As I understand it, once we have a viable therapeutic, there is the possibility of accelerating vaccine trials. 23 Apr 2020, 10:46 AMReply0Like APB Comments881 | + Follow So this new treatment might be ready to go in 3 or 4 years? If 20% of the population does in fact already have antibodies for COVID 19 then it will probably be obsolete before it reaches phase 2 trial? 23 Apr 2020, 10:43 AMReply0Like Matt-Man Comments2983 | + Follow Getting safety profile would take year alone, maybe 7-10year if lucky. Also HydroChloroquine had great in-vintro results 23 Apr 2020, 10:58 AMReply1Like Todd Kenyon, CFA Comments326 | + Follow This is in a culture - so far from being approved. I could dump Clorox in that culture and it would kill the virus too. The hcq jury is still out as the negative results were just one crappy anecdotal study with many issues. As were the positive ones. We don’t know yet bottom line. 23 Apr 2020, 10:18 AMReply9Like LilKleine Comments18 | + Follow Some good news after the disappointing results from the hydroxychloroquine study 23 Apr 2020, 10:02 AMReply0Like RSS Feeds|Advertise with Us|Sitemap|About Us|Feedback|Careers|Contact Us Terms of Use|Privacy|Market Data Disclaimer|© 2020 Seeking Alpha GlobeNewswire Intrado Logo Search REGISTER SIGN IN ENGLISH FRANÇAIS CONTACT US GLOBAL DISTRIBUTION NEWSWIRE SERVICES REGULATORY FILINGS MEDIA PARTNERS Bio-Sig-Logo-horiz.jpg ViralClear Publishes Comparative In Vitro Data on Merimepodib and Remdesivir Activity Against the COVID-19 Novel Coronavirus in F1000 Research Email Print Friendly Share April 23, 2020 09:15 ET | Source: BioSig Technologies, Inc. Westport, CT, April 23, 2020 (GLOBE NEWSWIRE) -- Merimepodib is shown to decrease viral production of COVID-19 coronavirus more than remdesivir at clinically meaningful drug concentrations in pre-clinical testing. Article highlights recent work done in laboratory studies of COVID-19 with merimepodib at the Galveston National Laboratory at The University of Texas Medical Branch BioSig Technologies, Inc. (Nasdaq: BSGM) today announced that an article titled, “The IMPDH inhibitor merimepodib has similar antiviral activity against SARS-CoV-2 replication in vitro to the adenosine analogue remdesivir” was accepted by F1000 Research, an online peer-reviewed life sciences journal publishing program in biology and medicine. This manuscript is authored by Natalya Bukreyeva, Rachel A. Sattler, Emily K. Mantlo, John T. Manning, Cheng Huang and Slobodan Paessler of the UTMB Galveston National Laboratory and Dr. Jerome Zeldis of ViralClear Pharmaceuticals, Inc. (“ViralClear”) as a corresponding author. The article highlights emerging pre-clinical data generated under contract with Galveston National Laboratory at The University of Texas Medical Branch. The work was started with Trek Therapeutics and after merimepodib was acquired by ViralClear has been continued by ViralClear. “The concentrations of merimepodib used in the cell culture studies described in this article are achievable in humans by our oral solution formulation,” said Dr. Zeldis, Executive Chair and Founder of ViralClear Pharmaceuticals, Inc. “We are now exploring whether remdesivir and merimepodib are synergistic in this in vitro model. We look forward to starting our first clinical trial in COVID-19 patients upon receiving FDA clearance to commence with the proposed phase 2 trial.” Vero cells in tissue culture were pre-treated with two concentrations (2.5 and 5 µM) of either merimepodib or remdesivir for 4 hours before the SARS-CoV-2 coronavirus was added. The amount of virus released to the media was measured at baseline and 16 hours and 24 hours after infection. At 16 hours, a significant reduction in viral production was observed for both concentrations of merimepodib (1.9 log decrease in titer, p = 0.003 and 2.1 log decrease in titer, p = 0.001) but only at the higher concentration of remdesivir (1 log decrease in titer, p = 0.103 and 2.1-log decrease in titer, p = 0.001). At 24 hours both concentrations of both drugs significantly reduced viral production; however, 2.5 µM remdesivir reduced viral titer by 1.5 logs (p = 0.002) as compared to a decrease of 3.9 logs for 5 µM remdesivir (p < 0.001), whereas 2.5 and 2.7 log reductions (p = 0.001 and p < 0.001, respectively) were observed for the 2.5 and 5 µM concentrations of merimepodib. Merimepodib, a broad-spectrum anti-viral candidate, demonstrated strong activity against COVID-19 in cell cultures in laboratory testing and additional antiviral studies are underway. Merimepodib was previously in development as a treatment for chronic hepatitis C and psoriasis by Vertex Pharmaceuticals Incorporated (Vertex), with a 12 clinical trials conducted (including 315 chronic hepatitis C patients, 24 psoriasis patients, and 98 healthy volunteers) and an extensive preclinical safety package completed . ViralClear intends to pursue development of this agent for the treatment of COVID-19 through FDA-approved clinical trials in Q2 2020. About BioSig Technologies BioSig Technologies is a medical technology company commercializing a proprietary biomedical signal processing platform designed to improve signal fidelity and uncover the full range of ECG and intra-cardiac signals (www.biosig.com). The Company’s first product, PURE EP(tm) System is a computerized system intended for acquiring, digitizing, amplifying, filtering, measuring and calculating, displaying, recording and storing of electrocardiographic and intracardiac signals for patients undergoing electrophysiology (EP) procedures in an EP laboratory. About ViralClear BioSig’s subsidiary ViralClear Pharmaceuticals, Inc., is seeking to develop a novel pharmaceutical to treat advanced COVID-19. Merimepodib is a broad-spectrum anti-viral agent that has demonstrated strong activity against the COVID-19 virus in cell cultures in laboratory testing. ViralClear plans to initiate a multi-center, phase 2, randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of merimepodib administered orally every eight hours for 10 days in adult patients with advanced COVID-19 upon FDA clearance to proceed. Merimepodib has been studied in twelve clinical trials prior to this study, including five trials in patients with hepatitis C (one phase 1b, one phase 2, two phase 2a, and one phase 2b), one trial in patients with psoriasis (phase 2), and six trials in healthy volunteers (all phase 1). Forward-looking Statements This press release contains “forward-looking statements.” Such statements may be preceded by the words “intends,” “may,” “will,” “plans,” “expects,” “anticipates,” “projects,” “predicts,” “estimates,” “aims,” “believes,” “hopes,” “potential” or similar words. Forward- looking statements are not guarantees of future performance, are based on certain assumptions and are subject to various known and unknown risks and uncertainties, many of which are beyond the Company’s control, and cannot be predicted or quantified and consequently, actual results may differ materially from those expressed or implied by such forward-looking statements. Such risks and uncertainties include, without limitation, risks and uncertainties associated with (i) the geographic, social and economic impact of COVID-19 on our ability to conduct our business and raise capital in the future when needed, (ii) our inability to manufacture our products and product candidates on a commercial scale on our own, or in collaboration with third parties; (iii) difficulties in obtaining financing on commercially reasonable terms; (iv) changes in the size and nature of our competition; (v) loss of one or more key executives or scientists; and (vi) difficulties in securing regulatory approval to market our products and product candidates. More detailed information about the Company and the risk factors that may affect the realization of forward-looking statements is set forth in the Company’s filings with the Securities and Exchange Commission (SEC), including the Company’s Annual Report on Form 10-K and its Quarterly Reports on Form 10-Q. Investors and security holders are urged to read these documents free of charge on the SEC’s website at http://www.sec.gov. The Company assumes no obligation to publicly update or revise its forward-looking statements as a result of new information, future events or otherwise. Andrew Ballou BioSig Technologies, Inc. Vice President, Investor Relations 54 Wilton Road, 2nd floor Westport, CT 06880 aballou@biosigtech.com 203-409-5444, x133 Related Articles More articles issued by BioSig Technologies, Inc. More articles related to: Company Announcement Profile BioSig Technologies, Inc. Subscribe via RSS Subscribe via ATOM Javascript Westport, Connecticut, UNITED STATES Contact Data Andrew Ballou BioSig Technologies, Inc. Vice President, Investor Relations 54 Wilton Road, 2nd floor Westport, CT 06880 aballou@biosigtech.com 203-409-5444, x133 Contact Biosig Technologies (BSGM) Intraday 3 Month 6 Month 1 Year Last: $7.50 Change: +0.30 % Change: +4.17% Volume: 1M Open: $7.14 Previous Close: $7.20 Low: $7.14 High: $8.32 Market Cap: 0 Shares Outs.: 0 EPS: 0.00 P/E Ratio: - Dividend: N/A Yield: N/A 52 Week Low: $2.36 52 Week High: $9.97 Quote delayed at least 20 mins. 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Trinidad and Tobago Newsday News Latest Sports Sections N Touch NEWS Hypertension patients, diabetics at high risk for covid 19 RYAN HAMILTON-DAVIS 4 HRS AGO File photo - File photo - The elderly are not the only people especially at risk for contracting covid19. People with hypertension, diabetes and kidney disease are also at high risk. So said Dr Neil Bhagwandass, nephrologist at San Fernando Hospital, at the Wednesday's covid19 update at the Ministry of Health headquarters on Park Street in Port of Spain. He listed the categories of people especially susceptible to the disease, which also included people who have suffered strokes or who have had lung diseases. Trendingview all 1 Designer defends $75, $100 cloth masks after backlash NARISSA FRASER 2 SORT foils alleged murder plot SHANE SUPERVILLE 3 Two held in Barrackpore after chase, 2 on the run LAUREL V WILLIAMS 4 Deyalsingh: Suspected case at step-down facility SHANE SUPERVILLE 5 Judge orders couple’s release JADA LOUTOO 6 ‘Stay at home’ challenged JADA LOUTOO 7 Brother, sister gunned down at home LAUREL V WILLIAMS Comments "Hypertension patients, diabetics at high risk for covid 19" More in this section NEWS Msgr Pereira: Spread Muslim fast to other religions YVONNE WEBB NEWS Corporations get $1m each to fight covid19 YVONNE WEBB NEWS CoP calls on public: Give info to reduce murders SHANE SUPERVILLE NEWS Attorney: People may sue over roadblocks SEAN DOUGLAS Trinidad and Tobago Newsday© 2020 Trinidad and Tobago Newsday. N Touch About Us Staff Classifieds Advertise Privacy Policy Contact Us Share to Facebook Share to WhatsApp Share to Twitter Share to Email Share to Print More AddThis Share options Skip to main content Thursday 23 April, 2020 Loop Market Trinidad And Tobago Home Search T&T News World News COVID-19 Carnival Viral Entertainment Lifestyle Business Sport BREAKING NEWS | Over 300,000 with hypertension at higher COVID-19 risk, says Minister ALINA DOODNATH CREATED : 23 APRIL 2020COVID-19[iStock.com/FatCamera] [iStock.com/FatCamera] Thousands of Trinidadians with diabetes and hypertension are at a higher risk due to the novel coronavirus (COVID-19), which if it spreads, ‘could be a disaster’, according to the Health Ministry. Speaking at Thursday’s media briefing to update the public on COVID-19 measures, Health Minister Terrence Deyalsingh said 341,000 people were diagnosed with hypertension, according to Ministry statistics – 23.6 percent of the population. He added that 266,000 (20.5 percent) of the population suffer from diabetes, saying that the figure is probably an underestimation as many people may not be aware they have diabetes. Dr Neal Bhagwandass, Nephrologist and Acting Head of Department, Medicine, at the San Fernando General Hospital, said it is critical that dialysis patients do not contract or spread the virus when receiving treatment. He said there are approximately 1,400 patients receiving hemodialysis treatments through the public health care system. "A typical dialysis would have 20-30 patients dialysing at one time. Our nephrologists have instituted policies so that patients are not allowed to congregate. Patients should be kept at least six feet apart and as soon as the dialysis procedure is finished they are to leave the environment." He said dialysis patients are screened on entering and are asked about any flu-like systems. "If we have to swab, swab them because this is a very high-risk population...we do not want COVID-19 to spread among our dialysis population, that could be a disaster." Dr Bhagwandass said those patients can experience kidney failure if they were to contract the virus. Dr Bhagwandass said diabetic patients should not work if they are feeling unwell. “Any stress on a diabetic patient would predispose you to your diabetes going out of control. These people should practice ‘sick day’ guidelines. If you become unwell, you develop…flu-like symptoms, your blood sugar would spike. “The rule is not to stop your diabetic medicine…get in contact with your health professionals for further advice.” Also concerning is the fact that young people who tested positive for the virus in other countries have been seen to develop abnormal clotting due to the virus. “Even young people who do not manifest these (diseases), are being diagnosed with strokes, cardiovascular accidents, because of increased clotting that occurs when one develops a COVID-19 infection.” People with the following conditions are at higher risk of severe COVID-19 complications: - Asthmatics - Chronic lung disease - Diabetes - Serious heart conditions - Chronic kidney disease/Dialysis - Severe obesity - Elderly (65 years and older) - Carehome residents - Immunocompromised - Liver disease Deyalsingh said the Ministry has implemented several measures to reduce the prevalence of non-communicable diseases including the banning of soft drinks at public schools, which he said has reduced soft drink consumption among children by 25 percent. He added that over the past year there was a drop in visits to the Accident and Emergency departments by 1.5 to two percent for people with hypertension and diabetes. Get the latest local and international news straight to your mobile phone for free: DIALYSIS DIABETES HYPERTENSION MINISTRY HEALTH DR ROSHAN PARASRAM DR NEAL BHAGWANDASS TRINIDAD CORONAVIRUS COVID-19 Related articles Comments Share this article Share to FacebookShare to TwitterShare to LinkedInShare to WhatsAppShare to MessengerShare to EmailShare to TelegramShare to More124 Trending Recent News Loop News Theme SECTIONS T&T NewsWorld NewsCOVID-19CarnivalViralEntertainmentLifestyleBusinessSport LOOP NEWS Privacy PolicyComments PolicyAbout UsContact UsSubmit an Article NEWSLETTER Email COPYRIGHT 2017 BY TREND MEDIA | ALL RIGHTS RESERVED Electropages icon Electropages uses cookies to give you the best experience. 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"We first and foremost developed it so it could monitor hospital patients accurately, even when the patient is moving, without the inconvenience of a wired connection to a monitor. But it turns out that in the current COVID-19 crisis this tetherless capability, when paired with a secure, cloud-based telehealth platform accessible from a smartphone for patients and from a web-based dashboard for providers, can provide a valuable way to manage COVID-19 patients who do not require hospitalisation. And continue to check them from their homes, allowing hospital beds to be freed up for those who need it. Masimo SafetyNet uses the same Radius PPG tetherless pulse oximeter designed for use in the hospital to provide a remote patient management solution small enough to be worn comfortably and simple enough to be set-up quickly on the patient's smartphone." "Our hearts go out to the brave front line medical and hospital personnel doing their absolute best to cope with the often overwhelming numbers of COVID-19 patients coming through their doors in COVID-19 hotspots around the world," concludes Geir Langeland, Nordic Semiconductor director of sales and marketing. Nordic's latest multiprotocol SoC is its most advanced ultra low power wireless solution. The SoC supports complex Bluetooth LE and other wireless applications that were previously not possible with a single-chip solution. Nordic logo Facebook icon Twitter icon LinkedIn icon Email icon Print icon Related product news Next generation proximity sensors for GAPS and HAPS 22-04-2020 | Test & Measurement Motion detector aids designers in adding different technologies 21-04-2020 | Test & Measurement New sensor solution for ventilators 20-04-2020 | Test & Measurement Cost-effective MEMS sensors give increased performance and reliability 17-04-2020 | Test & Measurement Information Contact Us About Archive Submit PR Advertise Manage newsletter Subscribe Manage Subscription RSS feeds Our apps Apple icon Android icon Social profiles Facebook icon Twitter icon All news & general enquiries: +44 (0)1202 237137 info@electropages.com Copyright © 2020 Electropages Media Ltd Cookie Policy | Privacy Policy Electropages Media logohttp://www.audentia-gestion.fr/0-SOMMAIRE/0-SOMMAIRE-02AISNE.htm
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